DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO

PROGETTI DI INVESTIMENTO E SVILUPPO  DELLE IMPRESE SOCIALI

Spett.le
Filas S.p.A.
Via della Conciliazione, 22
00193 Roma

Oggetto: Avviso pubblico per la presentazione di progetti di investimento e sviluppo delle Imprese Sociali

Formulario Prot. n.  	_del  	

    sottoscritt_ 						 nat_    - 			il 			   residente in_ 						  Via 		n°_ 		Comune_ 	 CAP 	Provincia 				

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata:

Forma giuridica 	

con sede legale in:
Via                                                                                                                            n°                           Comune                                                                             CAP                  Provincia_                           Iscritta al registro delle imprese di                                  con il n.                                                           

C.F.  	

P.IVA 	

chiede

l’ammissione ai benefici previsti dall’Avviso pubblico in oggetto, per la realizzazione della proposta progettuale, definita in dettaglio nel formulario su indicato e nei suoi allegati, il cui titolo è:

dichiara:

-  di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso pubblicato sul BURL;
-  di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata dalla Filas S.p.A. ed all’approvazione da parte del competente Nucleo di Valutazione;

si impegna a:

-	consentire controlli ed  accertamenti che la Filas S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente alla Filas S.p.A ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando la Filas S.p.A da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-	a rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso Pubblico, e in particolar modo il disposto dell’art.5 per quanto riguarda la selezione dei fornitori e le relative modalità di pagamento;

allega:

-	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà redatta secondo il formato di cui all’Allegato 1, attestante il possesso dei requisiti previsti dall’Avviso Pubblico;

-	Informativa sulla privacy di cui all’Allegato 2 in originale;

-	Dichiarazione sostitutiva, secondo il formato di cui all’Allegato 3, del certificato di iscrizione alla CCIAA, resa ai sensi dell’articolo 46 del DPR 445/2000, attestante anche il codice Ateco e l’inesistenza di procedure concorsuali a carico dell’impresa, firmata dal titolare o dal legale rappresentante dell’impresa, in recepimento delle nuove disposizioni in materia di certificati e dichiarazioni sostitutive di cui all’articolo 15, Legge 12/11/2011 n° 183;

-	Copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal soggetto firmatario

Luogo e data   	

SOGGETTO RICHIEDENTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

ALLEGATO 1

Alla
FILAS S.p.A.
Via della Conciliazione, 22
00193 Roma

    sottoscritt_ 						 nat_     - 			il 			  residente in_ 						  Via 		n°_ 		Comune_ 	 CAP 	Provincia 				

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata:

Forma giuridica 	

con sede legale in:
Via 			n° 	 Comune  	CAP 	Provincia_ 	 
Iscritta al registro delle imprese di  	con il n.  	

C.F.  	

P.IVA 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art. 76

□	che i dati e le informazioni riportate nel formulario, trasmesso on line, corrispondono al vero;

□	che   l’impresa   realizza   gli   investimenti   presso   la   propria   sede/unità   locale   in   via
 	n.   	

nel Comune di  	, che si trova nel Lazio;

□	che,  ai  fini  dell’accertamento  dei  requisiti  dimensionali  di  PMI  di  cui  all’Allegato  I  al
Regolamento CE n.800/2008 della Commissione del 6 agosto 2008:

-	gli addetti (ULA) sono n.  	

-	il fatturato è di €  	oppure il totale di bilancio annuo è di €  	

-	è in possesso/non è in possesso (cancellare quello che non interessa) del requisito di impresa autonoma;

□	di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non in liquidazione volontaria e non sottoposto a procedure concorsuali;

□	di operare nel rispetto delle vigenti normative in materia di edilizia ed urbanistica, in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, delle normative per le pari opportunità tra uomo e donna e delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro con particolare riferimento agli obblighi contributivi e a quanto disposto dagli artt. 4 e 7 della LR 18 settembre 2007, n. 16 “Disposizioni dirette alla tutela del lavoro, al contrasto e all’emersione del lavoro non regolare”;

□	di aver restituito agevolazioni pubbliche godute per le quali è stata disposta la restituzione;

□	di essere in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al Dlgs 21 novembre 2007, n. 231;

□	di essere in regola con gli obblighi contributivi risultanti dal DURC;

□	di  non  rientrare  tra  coloro  che  hanno  ricevuto  e,  successivamente,  non  rimborsato  o depositato in un conto bloccato, gli aiuti individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea (c. 1223, art. 1 della L. 296/06 cd. “clausola Deggendorf”);

□	di non essere stati destinatari, nei tre anni precedenti la data di comunicazione di ammissione alle agevolazioni, di provvedimenti di revoca totale di agevolazioni pubbliche, ad eccezione di quelle derivanti da rinunce da parte delle imprese;

□	di non trovarsi in condizioni tali da risultare un’impresa in difficoltà così come definita dagli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà pubblicati nella Gazzetta Ufficiale dell’Unione europea C244 del 1.10.2004;

□	di non trovarsi nelle condizioni che non consentono la concessione delle agevolazioni ai sensi della normativa antimafia (articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e dell’art. 4 del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490).

□	che il progetto presentato ed identificato con il Vs. Prot. ………………………, non è stato oggetto di altre agevolazioni fiscali e/o contributi a valere su misure di sostegno pubblico o assimilabili ed è rivolto inequivocabilmente ed in via esclusiva all’ambito applicativo civile e comunque non riguarda né riguarderà materiali di armamento come definiti dall’art. 2 della Legge 9 luglio 1990 n. 185 e ss. mm. e ii.

□	che l’impresa (organizzata in forma di società di capitali) nell’ultimo esercizio non ha registrato perdite eccedenti un terzo del capitale sociale;

□	che l’impresa, nel triennio precedente la data di presentazione della domanda: (indicare l’ipotesi
che ricorre):
□	non ha beneficiato di altri contributi pubblici a titolo “de minimis”;
□	ha beneficiato dei seguenti contributi pubblici a titolo “de minimis”:

Data dell’atto di
concessione
dell’agevolazione	Provvedimento agevolativo	Natura dell’agevolazione
(contributo c/capitale, mutuo agevolato, ecc.)	Importo agevolazione €	

				

Luogo e data_ 	

IL LEGALE RAPPRESENTANTE1
(Timbro e Firma)

1 Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento s ia leggibile. In caso di
cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 2

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DLGS. 196/2003 (CODICE DELLA PRIVACY)

In conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modifiche, FI.LA.S. S.p.A., con sede in Roma, Via  della Conciliazione, 22, in qualità di titolare del trattamento, è tenuta a fornire ai soggetti interessati, ai sensi dell’art. 13, le seguenti informazioni riguardanti l’utilizzo dei relativi dati personali.

INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI

1) Modalità di raccolta dei dati personali
I Suoi dati personali saranno raccolti presso tutte le sedi di Filas S.p.A., con o senza l’ausilio di modalità telematiche, e trattati, con modalità anche automatizzate, anche ai fini della loro inclusione in una banca di dati, ed in ogni caso con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.

2) Finalità del trattamento dei dati personali
I dati saranno trattati da Filas S.p.A. e da società del gruppo Filas per le seguenti finalità:
i.	per  l’adempimento  ad  obblighi  di  legge,  regolamenti  e  normative  comunitarie  cui  è sottoposta la FI.LA.S. S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.);

ii.	per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);

iii.	per altre finalità gestionali ed organizzative interne (programmazione delle attività, ecc.).

3) Modalità di trattamento dei dati personali
In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, telematici o comunque automatizzati con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

4) Conferimento dei dati personali
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità relative agli adempimenti di cui al precedente punto 2.
L’eventuale rifiuto di conferire e/o autorizzare il trattamento dei dati per le suddette finalità comporterà
l’impossibilità della instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto.
La successiva eventuale opposizione o revoca al trattamento dei dati personali per le suddette finalità comporterà l’impossibilità della prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto.

I Suoi dati personali non saranno diffusi e/o comunicati a terzi, salvo che ai seguenti soggetti ai fini
esclusivi dello svolgimento del Servizio:
   Enti, od Amministrazioni Pubbliche, anche Comunitari, il cui intervento è previsto da leggi, regolamenti e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
   liberi  professionisti anche  in  forma  associata o  società che  operano per  nostro  conto
valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
   società  di  consulenza  amministrativa,  organizzativa  e  gestionale  (società  di  revisione, società di consulenza informatica, ecc.);
   professionisti e società di recupero crediti.
   società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
   società controllate, collegate o comunque appartenenti allo stesso gruppo, ai fini   dello svolgimento del Servizio.
   Tutti  i  soggetti  appartenenti  alle  categorie  ai  quali  i  dati  possono  essere  comunicati
utilizzeranno i dati in qualità di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.
L’ambito di diffusione territoriale dei Suoi dati sarà limitato al territorio dell’Unione Europea.

6) Titolare e responsabile del Trattamento dei dati in base all’art. 4 lett. f) del D.lgs. 196/2003
Titolare del trattamento è FI.LA.S. – Finanziaria Laziale di Sviluppo – S.p.A., con sede in Roma, Via della Conciliazione n.22 – 00193 Roma, cap. soc. 35.857.000,00 euro, iscritta presso il Registro delle Imprese di Roma al n. 398087.
Il responsabile al quale Lei può rivolgersi per l’esercizio dei diritti di cui al successivo punto 7 è il Responsabile dell’Area Gestione Agevolazioni, domiciliato per la carica presso la sede di Filas di Via della Conciliazione n.22 – 00193 Roma, tel.: 06.328851, fax: 06.36006808, e-mail:info@filas.it
Un elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è disponibile su Sua richiesta presso la sede legale di Filas.

7) Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti in base all’art. 7 D.lgs. 196/2003
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell'origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi del precedente punto 6;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L 'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L 'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Lei potrà esercitare in qualsiasi momento e gratuitamente i diritti previsti dall'art. 7 del Dlgs. 196/2003 rivolgendosi al Titolare del trattamento.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Spettabile FILAS S.p.A.,
Io  sottoscritta/o                                                 ,  con  la  presente,  ad  ogni  effetto  di  legge  e  di regolamento, ed in particolare ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, preso atto dell’informativa fornita dichiaro di prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento dei miei/nostri dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto  5 dell’informativa, ai fini esclusivi dello svolgimento del Servizio e per le finalità di cui al punto n. 2 dell’informativa.

Luogo e data

Timbro e Firma del Legale Rappresentante

ALLEGATO 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (articolo 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Alla Spettabile FI.LA.S. SpA Via della Conciliazione 22
00193  Roma

Il/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 	

( 	_)	il	 	_,

C.F.	 	

residente	a	 	

( 	_)	in

Via   	

n.   	,  in   qualità  di   	

e  legale

rappresentante   della                                                                      _,   con   sede   in                          ,   via

                     _, codice fiscale                          e P. IVA                     _, di seguito “Impresa”

- ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
- consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che questa Impresa è iscritta dal                   al Registro delle Imprese di

                    _, al numero                       , tenuto dalla C.C.I.A.A. di                   _, con sede in                        Via                         _, n.                 , CAP                 , costituita con atto del -                         , capitale sociale deliberato Euro                           _capitale sociale sottoscritto Euro_             _, capitale sociale versato Euro
                    ,    termine    di    durata    della    società                         _,    che    ha    ad    oggetto    sociale

che l’amministrazione è affidata a: (Amministratore Unico, o Consiglio di Amministrazione composto da n.  	

consiglieri), i cui componenti sono:
 	nome                                         _,  cognome                                 _,  nato  a             _,  il               , codice    fiscale                                             _,    residente    in                                         ,    carica (Amministratore Unico,  Presidente del  Consiglio di  Amministrazione, Amministratore Delegato),

nominato	il	 	

fino	al	 	,	con	i	seguenti	poteri	associati	alla	carica:

 	nome  			_,  cognome  			_,  nato  a  	_,  il  		_, codice	fiscale	 		_,	residente	in	  		,	carica
(Amministratore Unico,  Presidente del  Consiglio di  Amministrazione, Amministratore Delegato),

nominato	il	 	

fino	al	 	,	con	i	seguenti	poteri	associati	alla	carica:

 	nome  			_,  cognome  			_,  nato  a  	_,  il  		_, codice	fiscale	 		_,	residente	in	  		,	carica
(Amministratore Unico,  Presidente del  Consiglio di  Amministrazione, Amministratore Delegato),

nominato	il	 	

fino	al	 	,	con	i	seguenti	poteri	associati	alla	carica:

che	la/e	sede/i	secondaria/e	e	unità	locali

è/sono: 	

(specificare l’indirizzo completo e il tipo di sede secondaria. Es: ufficio, stabilimento, deposito).

che	la	classificazione	ATECO	20 	

(es.	2007)	della	descrizione	attività	è	la	seguente

 	(indicare l’anno della classificazione ed il codice ISTAT completo).

che  l’impresa medesima non  si  è  trovata  negli  ultimi  cinque  anni  in  stato  di  fallimento,  liquidazione

amministrativa coatta, concordato preventivo o amministrazione controllata.

Il/La sottoscritto/a  	_, nella sua qualità, dichiara altresì:

-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e succ. mod, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

-	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata,  o,  se  risultata  aggiudicataria, decadrà  dalla  aggiudicazione medesima  la  quale  verrà
revocata.

 	, lì  	

Timbro e firma leggibile del dichiarante

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e a i privati che vi consentono. La FILAS si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del
dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale.