FORMULARIO 	PER 	LA 	PARTECIPAZIONE 	ALL’ AV V I S O 	PUBBLICO  PER

 “PROGETTI  DI  INVESTIMENTO E SVILUPPO DELLE IMPRESE SOCIALI” 

TIPOLOGIA SOGGETTO RICHIEDENTE
Cooperativa sociale di tipo A                                                             □ Cooperativa sociale di tipo B                                                             □ Altro                                                                                                      □

Se altro

□

Specificare se l’impresa è stata
registrata come impresa sociale ai sensi del decreto legislativo n. 155/2006

1	Dati sul soggetto richiedente

Ragione sociale1
Forma giuridica Data di costituzione Partita IVA
Codice Fiscale
Indirizzo sede legale			CAP Comune	Prov.( sigla)	Paese
Telefono	Fax
Sito Web	e-mail
Comune sede operativa	Prov.( sigla) Data apertura sede
operativa
Classificazione

dimensionale

□ MI	□ PI

Codice ATECO 2007	Numero	Descrizione

CCNL

Codice Posizione assicurativa INAIL (PAT) Sede INAIL
INPS matricola azienda

Sede INPS

Legale Rappresentante

TITOLO DEL PROGETTO :    	

DURATA DEL PROGETTO:    	

Dati economici2	Terzultimo bilancio
approvato		Penultimo bilancio
approvato		Ultimo bilancio
approvato	
Fatturato3						
Reddito operativo						
Oneri finanziari4						
Utile netto/Perdita netto						
	
Dati patrimoniali2	Terzultimo bilancio
approvato		Penultimo bilancio
approvato		Ultimo bilancio
approvato	
Immobilizzazioni nette						
Totale attivo patrimoniale						
Debiti bancari						
Patrimonio Netto						
Debiti a m/l termine						
Debiti a breve termine						
Capitale sociale						
N° Dipendenti						

Procedure concorsuali	□	Sì	□	No

1  Indicare con esattezza la denominazione o ragione sociale quale risulta dall'atto costitutivo o dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.
2 da rilevare degli ultimi 3 bilanci approvati o scritture equivalenti
3 riportare il valore dei “ricavi delle vendite e delle prestazioni”di cui alla voce A1 dello schema del conto economico
del codice civile.
4  indicare il valore degli oneri finanziari netti dati dal saldo tra”interessi e altri oneri finanziari” e “altri proventi finanziari” di cui rispettivamente alle voci C17 è C16 dello schema di conto economico del codice civile.

2	Informazioni generali sui proponenti
(fornire informazioni previste all’art. 9 lettera D dell’ Avviso  Pubblico e ripeterle per ciascuno dei soci
partecipanti al progetto)

Numero totale soci
di cui persone fisiche n. ……………………

NOME E COGNOME	CODICE
FISCALE	QUOTA DI
PARTECIPAZIONE (%)	CONFERIMENTI MEZZI PROPRI1	

				

				

di cui persone giuridiche n. ……………………

NOME E COGNOME	CODICE
FISCALE	QUOTA DI
PARTECIPAZION E  (%)	CONFERIMENTI
MEZZI PROPRI	

				

				

1 Esprimere in migliaia di € la disponibilità a concorrere, con mezzi propri o con lavoro retribuito, alla
copertura del progetto.

2.2 Generalità

Nome……………………………………Cognome……………………………………………….. Luogo di nascita…………………………..Data nascita…………/…………./……………….. Residente in Via/Piazza ………………………………………………………………………….. Comune di …………………………………………Prov. ………………..CAP………………… Telefono …………………………………….Fax…………………………………………………. Codice fiscale………………………………………………………………………………………

2.3 Ruolo aziendale

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

3	Descrizione del progetto

3.1 DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGETTO (max. 3.000 caratteri)

Descrivere:
 	Idea progettuale;
 	Obiettivi concreti e specifici che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione
del progetto;
 	Qualità tecnica;
 	valenza  innovativa  con  riferimento  alla  novità  e  all’originalità  delle  conoscenze
acquisibili
 	risultati attesi rispetto allo stato dell’arte e allo sviluppo del settore di appartenenza
 	Avviamento, localizzazione (indicare la previsione di avvio iniziativa)

3.2 Descrizione del soggetto richiedente
(max. 15.000 caratteri)

Descrivere:
 	Attività sviluppate dall’azienda;
 	Motivazione alla base della scelta del servizio offerto (tipologia di utenti e la tipologia di servizio offerto, il rapporto col territorio, evidenziare gli aspetti sociali ed i rapporti con le strutture esistenti sul territorio e l’area geografica di riferimento)
 	Obiettivi e motivazioni del progetto (obiettivi, attività previste e relativi costi collegati al nuovo progetto di investimento

3.3 Descrizione della struttura organizzativa del soggetto richiedente
(max. 4.000 caratteri)

Descrivere:
 	L’organizzazione dell’impresa dando rilievo ai ruoli ricoperti dalle risorse umane coinvolte con particolare riferimento al progetto (evidenziare l’eventuale partecipazione femminile o di altri soggetti svantaggiati);
 	Know-how aziendale nel settore specifico del progetto

3.4 Personale
(evidenziare, tramite le sottostanti tabelle, l’incremento di personale eventualmente previsto collegato all’investimento ed evidenziare, onde ottenere il relativo punteggio, così come specificato all’art. 9 lettera B del Avviso Pubblico, i dipendenti appartenenti a categorie svantaggiate - max. 4.000 caratteri)

Situazione dipendenti (soci lavoratori compresi) alla data di presentazione della domanda2:

Nome e cognome	

Lavoratori svantaggiati	

Lavoratori
DISABILI	

DONNE	

LAVORATORI EXTRACOMUNITARI e/o neocomunitari e vittime della tratta	

SE PART TIME INDICARE LA PERCENTUALE	

SOCIO	

							

							

Totale dipendenti n.   	
Media dei dipendenti3 previsti (soci lavoratori compresi) nel primo anno a regime4

2Il numero dei dipendenti alla data di presentazione della domanda
3Il numero dei dipendenti da indicare è quello medio mensile degli occupati durante i 12 mesi di riferimento (anno a regime). Ad esempio, se un lavoratore è stato occupato a tempo pieno per soli 3 mesi dei 12 di riferimento, esso dovrà essere conteggiato per
3/12 , uguale a 0,25 unità lavorative; se occupato per 12 mesi di riferimento, ma part-time nella misura del 50% esso dovrà essere conteggiato come 0,5 unità lavorative; se un lavoratore è stato occupato per solo 6 mesi dei 12 di riferimento e part-time nella misura del 50%, esso dovrà essere conteggiato per 6/12 moltiplicato per 0,5, uguale a 0,25 unità lavorative.
4 Per primo anno a regime si intende quello successivo alla data dell’ultima fattura del programma di investimenti.

Nome e cognome	

Lavoratori svantaggiati	

Lavoratori
DISABILI	

DONNE	

LAVORATORI EXTRACOMUNITARI e/o neocomunitari e vittime della tratta	

SE PART TIME INDICARE LA PERCENTUALE	

SOCIO	

							

							

Totale dipendenti n.   	

Totale ULA n.   	

3.5 Obiettivi di fatturato
(Descrivere e motivare i risultati del progetto - max. 4.000 caratteri)

SERVIZIO	QUANTITÀ ANNUA

1°	2° ESERC.	ESERC.	PREZZO UNITARIO

1°	2° ESERC.	ESERC.	FATTURATO

1°	2° ESERC. ESERC.	
1.  								
2.  								
3.  								
4.  								
TOTALE							

4	Modalità di erogazione del servizio

4.1 Modalità di erogazione del servizio
(max. 25.000 caratteri)

Descrivere l’erogazione del	servizio, evidenziando gli aspetti di forza e gli aspetti critici, sia nella situazione attuale che dopo l’attuazione del piano di investimenti

4.2 Cantierabilità del progetto
(max. 1.500 caratteri)

Individuazione della sede operativa e presenza di eventuali autorizzazioni/impedimenti relativi all’inizio dell’attività

4.3 Sostenibilità economico/finanziaria
(max 2000 caratteri):

Presenza di eventuali accordi con amministrazioni per l’erogazione dei servizi, eventuale disponibilità dei soci a sostenere finanziariamente l’inizio dell’attività

4.4 Validità della iniziativa (max 3000 caratteri)

(presenza di aspetti innovativi o sperimentali, trasferibili ad altri contesti; presenza di collaborazioni con Enti Pubblici o privati e/o che contrastino forme di disagio a soggetti svantaggiati in aree caratterizzate da problemi di emarginazione sociale, coerenza tra tipologia di utenti e tipologia di attività da realizzare)

5	Dettaglio costo del progetto

5.1. Le spese in conto capitale si intendono al netto dell’I.V.A.

SPESE INVESTIMENTO
per classe e tipologia	IMPORTO	
1. Studi di fattibilità, servizi di consulenza e assistenza finalizzati alla redazione del business plan, certificazione di qualità, Responsabilità Sociale SA80001		
1.1  			
1.2  			
1.3  			
1.4  			
1.5  			
2. Realizzazione marchio aziendale, realizzazione sito web.		
2.1  			
2.2  			
2.3  			
2.4  			
2.5  			

3. opere murarie e assimilate2		
3.1  			
3.2  			
3.3  			
3.4  			
3.5  			

4. acquisto di impianti, macchinari e attrezzature		
4.1  			
4.2  			
4.3  			
4.4  			
4.5  			
5. strumentazioni tecniche e informatiche		
5.1  			
5.2  			
5.3  			
5.4  			

TOTALE		

1
sono ammissibili spese nel limite massimo del 10% del valore complessivo del progetto

2
sono ammissibili spese nel limite massimo del 60% del valore complessivo del progetto

5.2. Piano dei costi gestionali agevolabili

SPESE CONTO GESTIONE	
IMPORTO	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		

TOTALE		

 Il  c on trib u to i n c o n to  g es tio n e n o n  po trà  ri s ul ta re s up e rio re  ad  u n  te rzo  d e ll ’i n te ro  c on trib u to .

6	Piano economico-finanziario

I valori seguenti vanno indicati al netto dell’I.V.A.
	IMPORTO	
a) Valore dei servizi resi		
a.1  			
a.2  			
a.3  			
a.4  			
a.5  			
b) Costo del venduto		
b.1 Acquisto materie prime, semil., prodotti finiti		
b.2 Lavorazioni e servizi esterni		
b.3 Lavoro diretto (dipendenti del ciclo produttivo)		
b.4 Trattamento fine rapporto		
b.5 Canoni di leasing		
b.6 Ammortamento macchinari		
b.7 Utenze varie		
c) Margine lordo industriale (a-b)		
d) Spese generali e amministrative		
d.1 Personale ed altri costi amministrativi e commerciali		
d.2 Ricerca e formazione		
d.3 Spese generali		
d.4 Canoni locazione immobili		
d.5 Oneri finanziari		
e) Reddito Operativo (c-d)		

7	Piano di copertura finanziaria

I valori seguenti vanno indicati al netto dell’I.V.A.

	Migliaia di €	
IMPIEGHI		
Investimenti		
Incremento scorte		
Clienti1		
IVA sugli investimenti2		
 	(specificare)		
 	(specificare)		
Totale		
FONTI		
Incremento mezzi propri3		
Indebitamento bancario		
Indebitamento commerciale4		
Contributo c/capitale		
Contributo c/gestione		
Autofinanziamento (cash flow)5		
Rimborso IVA		
 	(specificare)		
 	(specificare)		
Totale		

1	Si calcola come segue: fatturato annuo, moltiplicato incasso medio in giorni, diviso 360
2	Secondo le differenti aliquote.
3	Aumento capitale sociale, finanziamenti soci, conferimenti soci.
4	Totale degli acquisti dell’anno, moltiplicato la durata media del pagamento in giorni, diviso 360.

5	Per la determinazione del cash flow, sommare le voci del precedente punto 6., come di seguito indicato: b.4 + b.6 +
50% e).

8	Riepilogo agevolazioni richieste

PROGETTI AGEVOLABILI	
Costo (euro)	
Contributo (euro)	

A) Investimento c/capitale			

B) Investimento c/gestione			
TOTALE			

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.

1) Documentazione relativa al soggetto richiedente:

   copia degli ultimi 2 bilanci approvati o documentazione equivalente;

   copia dell’ultimo Verbale dell’Assemblea straordinaria per eventuali modifiche;
   Curricula dei componenti della compagine sociale partecipanti al progetto;
   Preventivi di spesa dettagliati  e, nel caso di opere murarie, allegare computo metrico con la piantina dei locali;

   Curricula delle risorse indicate al punto 3.4-Personale del formulario, sottoscritti in originale;

   Lettere di intenti con i collaboratori, con i fornitori e con i clienti (accordi per locazioni, per forniture etc.);

   Statuto (solo per le imprese di persone e di capitali);

   Copia titolo disponibilità del locale;
   eventuali altri allegati che il soggetto richiedente ritiene utile