Facsimile modello di domanda

Regione Lazio
Direzione Regionale Politiche Social, Autonomie, Sicurezza e Sport

Via del Serafico, 127
00142 ROMA

Oggetto:   D.G.R.  238113 Richiesta  di  accesso  a! contributo   regionale   per  Ia  realizzazione   di interventi di rilevante interesse sociale  elo aventi caratteristica di gravita ed urgenza

Titolo I denominazione de11'intervento ------------------------------------------------------------------

Costo complessivo dell'intervento............................................................... . Ammontare quota di cofinanziamento ........................................................... .

II I  La sottoscrittola  ---------------------------------------------------------------------------in qualita di rappresentante  legale di --------------------------------------------------------------------------   -----
-con sede legale in  --------------------------------------------------------------------- Prov. -------------
-indirizzo ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------
-CF I P.I. -------------------------------------------------------------------------------------Fax -----------
-e-mail ---------------------------------------------------------------------------------------

Dati identificativi del soggetto partner (eventuale) ............................................... .

CHIEDE

ai  sensi  della  D.G.R.  238113, punto  7  del  dispositivo,  un  contributo  per  Ia realizzazione dell'intervento sopra denominato e a tal fine

DICHIARA

•	che per l'interventolattivita presentato  non sono stati erogati contributi  da altri Enti
Pubblici o privati ne sono stati richiesti agli stessi;
•	di impegnarsi a realizzare l'interventolattivita qualora ammesso a contributo;

•	di  impegnarsi  a  rimettere  copia  dei  necessari  permessi,  autorizzazioni,  nulla  osta previsti  dalla normativa  vigente a! momento  della comunicazione  della concessione del contributo regionale e, comunque, prima dell'erogazione dello stesso;

Si allega Ia relazione descrittiva  della proposta di intervento contenente  l'indicazione degli obiettivi, dei contenuti e delle attivita previste, l'impatto  sociale- suffragato dai dati se disponibili,   un   cronoprogramma   articolato,   il   quadro   economico   delle   spese   previste (suddiviso nelle principali voci di spesa, comprensivo di IVA), sottoscritta in originale dal rappresentante legale.