Allegato	Mod. n. 1

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LE SOCIETA’ ISCRITTE AL REGISTRO REGIONALE DELLE SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO – L.R. N. 9 DEL 13 LUGLIO 2016

ALLA REGIONE LAZIO
DIREZIONE REGIONALE SALUTE E POLITICHE SOCIALI
AREA SUSSIDIARIETA’ ORIZZONTALE,
TERZO SETTORE E SPORT Via del Serafico, 127
00142 – ROMA

Indirizzo PEC:  impresasocialeserviziocivile@regione.lazio.legalmail.it

Il/la  sottoscritto/a 	

nato/a    a 	 prov. 	 il 	

residente   a 	

in	 	

C.F. 	nella	qualità	di	legale	rappresentante	della	SMS

“ 	”

con  sede  legale  a 	Via_ 	

prov.	 	CAP	 	C.F._ 	

recapito

telefonico 	indirizzo e-mail 	 indirizzo  PEC 			 iscritta  al  Registro  Regionale  per  le  Società  di  Mutuo  Soccorso  ai  sensi  della  L.R.  n.  9/2016  dal

C H I E D E

La concessione di un contributo per l’iniziativa di seguito illustrata (barrare la voce che interessa):

□	progetti per attività per la riqualificazione, la formazione e l’aggiornamento dei soci delle SMS

□	iniziative sociali, socio-sanitarie e culturali organizzate dalle SMS
□	attività di convenzioni e di accordi con le aziende sanitarie locali (ASL) e con gli altri enti del
servizio sanitario nazionale, relativamente all’azione o promozione di forme di assistenza integrativa

□	programmi di sanità integrativa ai sensi dell’art. 9 del D. Lsg. n. 502/1992

Per le SMS costituite ed operanti da almeno 20 anni dalla data di entrata in vigore delle L.R. n. 9/2016

□	ristrutturazione e manutenzione straordinaria degli immobili di proprietà delle stesse o alle medesime assegnati da enti pubblici e privati, utilizzati per le attività delle Società

□	ammodernamento degli arredi, degli impianti e dei beni strumentali connessi all’attività sociale
nonché interventi di conservazione e restauro del materiale storico-documentario

Ai fini della concessione del contributo di cui all’Avviso Pubblico per la richiesta di contributo da parte delle
Società di Mutuo Soccorso iscritte nel Registro Regionale di cui alla L.R. n. 9 del 13 luglio 2016

allega:

1) Relazione progettuale dettagliata delle attività e degli interventi che si intendono attuare;

2) Preventivo di massima

IL RAPPRESENTANTE LEGALE (indicare nome e cognome)