Allegato	Mod. n. 3

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(ARTT. 13 E 23 DEL D.L.G.S. 196/2003)

Il/la sottoscritto/a  	

nato/a  	 il  	

residente a  	 in 	

AUTORIZZA

-ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente allegato, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti

-ai sensi e per gli effetti dell’art. 23 del D.lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente allegato, il proprio consenso affinché i propri dati vengano trattati ai fini dell’inserimento nei dataset del Portale Open Data Regione Lazio

SCHEDA RILAVAZIONE DATI PORTALE OPEN DA ISCRIZIONE REGISTRO REGIONALE
DELL SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO – L.R. N. 9 DEL 13 LUGLIO 2016	

Denominazione		

Anno di iscrizione		

Indirizzo		

Telefono		

e-mail		

IL RAPPRESENTANTE LEGALE (indicare nome e cognome)