Allegato	Mod. n. 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ CONTRIBUTI “DE MINIMIS”
(ART. 47, D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)

Il/la sottoscritto/a  	

nato/a  	 il  	

residente a  	in_ 	

in qualità di legale rappresentante della Società di Mutuo Soccorso  “ 	
 		” Consapevole che, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, la non veridicità di quanto dichiarato comporta la decadenza del contributo e che, ai sensi dell’art. 76 del citato DPR, conseguono responsabilità penali in caso
di rilascio di dichiarazioni false e mendaci o di uso di atti falsi

DICHIARA

□	DI NON AVER PERCEPITO NELL’ESERCIZIO FINANZIARIO IN CORSO E NEI DUE
ESERCIZI FINANZIARI PRECEDENTI CONTRIBUTI SECONDO LA REGOLA “DE MINIMIS”

OVVERO
□     DI  AVER  PERCEPITO  NELL’ESERCIZIO  FINANZIARIO  IN  CORSO  E  NEI  DUE ESERCIZI FINANZIARI PRECEDENTI CONTRIBUTI PUBBLICI SECONDO LA REGOLA “DE MINIMIS”, secondo lo schema sottostante:

NORMATIVA DI
RIFERIMENTO	PROVVEDIMENTO DI
CONCESSIONE	ENTE
EROGATORE	
IMPORTO	

				

TOTALE IMPORTI PERCEPITI:		

Data 	

IL RAPPRESENTANTE LEGALE (indicare nome e cognome)

Firmata  digitalmente  dal  Presidente  o  Legale  Rappresentante  ai  sensi  dell’art.  65  e  smi  del  Codice dell’Amministrazione Digitale (CAD)