Allegato n. 1

Domanda di partecipazione:

“Avviso pubblico regionale per l’iscrizione all’Elenco dei Centri regionali per il contrasto degli abusi e maltrattamenti ”

Il/La sottoscritto/a: Nome ………………………… Cognome ………………………………………… Codice fiscale .……………..……………………..
In qualità di rappresentante legale dell’Ente …………………….……………………

con sede legale in: Via/Piazza……………………………………………………………………. n°...….. Comune …………………………………….……………………………………………………………...
CAP ………………………… Provincia………………… C.F………………………………………… . P. IVA……………………………………………..
CHIEDE

di partecipare all’ “AVVISO PUBBLICO Regionale per l’iscrizione all’Elenco dei Centri regionali per il contrasto
degli abusi e maltrattamenti ”

Titolo del progetto: ……………………..………………………………………………………………….

ALLEGA

la seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della presente domanda:

1) Relazione tecnica Illustrativa/Formulario (Allegato 2);

2) Prospetto dei Costi di gestione (All.3);

3) Carta dei servizi (All.4);

4) Eventuale Dichiarazione di intenti per la costituzione del partenariato o collaborazione (All.5);

6) Informativa per il trattamento dei dati personali – Consenso (sottoscritta dal Rappresentante Legale del soggetto proponente) (Allegato 6);

Luogo e data  	

SOGGETTO RICHIEDENTE …………………………………….

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante del Soggetto proponente)

allega copia scannerizzata del documento di identità in corso di validità