Allegato n. 2

Formulario

1.   SOGGETTO PUBBLICO PROPONENTE

Ente:……………………………………………………………………………

Codice Fiscale: ………………………….   Partita IVA: ...................................................... Sede legale:
Indirizzo: ………………….………………………………………… C.A.P……………… Città……………………………….....................  Provincia:……………….……………….. Tel. fisso:………………….  Fax:……………….  E-mail:…………………….………..….. Sito web…………………………………… PEC:……………………………………………………….

Rappresentante legale:

Titolo: ……………………………………..Cognome:…………………………………..…

Nome:…………………………………………………………

Tel. fisso:…………………  Tel. cellulare:………………..   E-mail:………………………

PEC:………………………………………………………

Referente operativo del progetto:

Titolo: ……………………………………..Cognome:…………………………………..…

Nome:…………………………………………………………

Tel. Fisso:………………….  Tel. cellulare:……………..   Fax:………………………..…

E-mail:………………………………………………………

2.   DESCRIZIONE DEL PROGETTO

TITOLO DEL PROGETTO: .................................…………………………………………………

2.1 Descrizione del progetto (max 20.cartelle)

(Descrizione riassuntiva delle caratteristiche del progetto suddivisa in 3 punti (art. 12 Modalità e termini
di presentazione della domanda dell’Avviso):
a)   progetto di gestione del Centro, con particolare riferimento al modello teorico – scientifico di pre-
sa in carico specialistica, organizzazione, procedure, metodologie e strumenti diagnostici adottati;

b)  descrizione delle modalità di articolazione delle attività del Centro in diversificate aree speciali- stiche (accoglienza, supporto ai servizi territoriali, diagnosi, valutazione, trattamento);

c)   modalità di integrazione con la rete dei servizi territoriali; descrizione delle capacità di collabora- re con altri organismi e Servizi che effettuano interventi differenziati in un’ottica di lavoro di rete (forme di partenariato, ricorso a professionalità complementari operanti in Servizi specialistici, raccordo con altri Servizi pubblici o del privato sociale).

2.2 Ambito territoriale nel quale il Centro svolge le attività:

comunale distrettuale sovradistrettuale

2.3 Sede operativa e giorni di apertura

Comune ……………………………..Indirizzo …………………………………. CAP ………………………… Provincia…………………
Giorni di apertura :………………………….. Orari:……………………………………………

2.4 Figure professionali coinvolte

Personale necessario per la realizzazione del progetto, con dettagliata indicazione delle professionalità che dovranno possedere esperienza e formazione specifica sulle tematiche inerenti le competenze del Centro, documentato dai curricula:

Figure professionali	N° di risorse
umane	N° ore cumulative
a settimana	

			

			

Specificare eventuali altre figure professionali coinvolte nella realizzazione del progetto (neuro- psichiatra, esperto in diritto minorile di famiglia) anche da reperire nella rete dei Servizi pubblici e del privato sociale.

3.COMPETENZE E CAPACITÀ ORGANIZZATIVE DEL SOGGETTO PROPONENTE:

3.1 Descrizione sintetica delle attività già svolte dal soggetto proponente nel settore specifico nell’ultimo quinquennio, con la quantificazione annuale di ciascuna area indicata all’art. 4 dalla lettera a) alla lettera e) dell’Avviso, con l’indicazione del numero di accessi all’area accoglien- za, numero di servizi territoriali che hanno richiesto la collaborazione del Centro, numero di minori presi in carico per la valutazione, numero di minori presi in carico per il trattamento, numero di minori presi in carico nell’ambito degli incontri protetti (Spazio Neutro). Dovrà inol- tre essere specificata la provenienza territoriale degli utenti presi in carico (comunale, distret- tuale, altri distretti).

3.2 Descrizione delle modalità del sistema di rilevazione dei dati, ed eventuale predisposizione e gestione di una banca dati.

3.3 Descrizione dell’offerta di spazi di formazione, aggiornamento e supervisione agli operatori
dell’equipe multiprofessionale integrata.

SOGGETTO RICHIEDENTE …………………………………….

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante dell’Ente)