Allegato n. 5

Informativa per il trattamento dei dati personali – consenso

(presentata dal rappresentante legale del soggetto proponente e in caso di partenariato dai soggetti componenti)

Nome e cognome 	

Dichiara

- di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

- di prestare il libero, consapevole, informato, consenso al trattamento dei propri dati, ed estendere il proprio consenso anche al trattamento dei propri dati sensibili.

Roma,                                                                   

Il legale Rappresentante                                                           

Timbro della struttura e firma del legale rappresentante