ALLEGATO 1 – DOMANDA DI CONTRIBUTO –destinatario minorenne

DOMANDA DI CONTRIBUTO
AVVISO PUBBLICO “ CONTRIBUTO UNA TANTUM A FAVORE DEI MINORI ORFANI DI VITTIME DI FEMMINICIDIO  AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016- SECONDA EDIZIONE”

Il sottoscritto

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R. dichiara:

GENERALITA’ DEL RICHIEDENTE:

nato  a 	Il 	Residente   in

Indirizzo	CAP 	Prov.

C.F.	Tel.	 Cell.

GENERALITA’ DEL DESTINATARIO:

COGNOME 	NOME

nato  a 	Il 	Residente in

Indirizzo	CAP 	Prov.

C.F.

in riferimento  all’Avviso  Pubblico “CONTRIBUTO  UNA  TANTUM  A FAVORE DEI MINORI  ORFANI  DI  VITTIME    DI FEMMINICIDIO  AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016-SECONDA EDIZIONE”

CHIEDE

DI POTER PARTECIPARE ALL’ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO  PARI A €. 10.000,00.

E DICHIARA altresì:

	 di essere genitore     o tutore   	o soggetto affidatario  del minore orfano di vittima di femminicidio al momento della presentazione della domanda;

	che l’evento lesivo “femminicidio” si è verificato nella Regione Lazio:

Autorita’ che ha emanato la sentenza/provvedimento		
Sede dell’autorita’		
Data e numero dell’atto		
Data,   luogo,    nominativo    della    vittima    e    breve descrizione del fatto		

	che il conto corrente  intestato al minore destinatario del contributo è il seguente :

Dati c/c	Intestazione:	
	Codice IBAN:	
	Banca/Posta:	

	che desidera ricevere le comunicazioni relative al presente avviso al seguente indirizzo/email:

Indirizzo	CAP 	Comune	Prov.

email

E SI IMPEGNA A1 :

	comunicare,  entro  quindici giorni dall’atto  di assegnazione  del  contributo,  all’organo  giudiziario competente tutela o l’affido, l’avvenuta assegnazione del contributo “una tantum” al minore orfano ed inviare a BIC Lazio una copia di suddetta comunicazione;
	inviare a BIC  LAZIO,  entro  quarantacinque  giorni dalla  su citata  comunicazione,  il  provvedimento  da  parte dell’organo giurisdizionale competente,  attestante il vincolo di destinazione del contributo a favore del minore.

E trasmette quale parte integrante della presente domanda:

1.	fotocopia documento di identità leggibile, in corso di validità, debitamente sottoscritta, del soggetto richiedente;
2.	fotocopia di un documento di identità leggibile, in corso di validità, del destinatario del contributo (minore orfano);

1 la dichiarazione di impegno è riferita solo al caso in cui a presentare   domanda sia un soggetto diverso dal genitore.

3.	copia del certificato di stato di famiglia 		;

4.	copia del provvedimento di nomina del tutore  ;

5.	copia del provvedimento di affido     ;

6.	copia del provvedimento di riconoscimento di vittima di “femminicidio” emesso dai competenti organi giurisdizionali;
7.	informativa-consenso per il  trattamento dei dati personali (all. 2).

(Luogo e data) 	(Firma del Soggetto Richiedente)