ALLEGATO 1 BIS – DOMANDA  DI CONTRIBUTO destinatario maggiorenne

DOMANDA DI CONTRIBUTO
AVVISO PUBBLICO “CONTRIBUTO UNA TANTUM A FAVORE DEGLI ORFANI DI VITTIME DI FEMMINICIDIO AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016– SECONDA EDIZIONE”

  Il sottoscritto 	

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R. dichiara:

GENERALITA’ DEL RICHIEDENTE

nato  a 	Il 	Residente   in

Indirizzo	CAP 	Prov.

C.F.	Tel.	 Cell.

in  riferimento   all’Avviso   Pubblico  “CONTRIBUTO   UNA   TANTUM   A   FAVORE   DEGLI   ORFANI    DI   VITTIME   DI FEMMINICIDIO  AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016-SECONDA EDIZIONE”

CHIEDE

DI POTER PARTECIPARE ALL’ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO  PARI A €. 10.000,00.

E DICHIARA altresì:

  di essere orfano di vittima di femminicidio   ;

	che l’evento lesivo “femminicidio” si è verificato nella Regione Lazio:

Autorita’ che ha emanato la sentenza/provvedimento		
Sede dell’autorita’		
Data e numero dell’atto		
Data,   luogo,    nominativo    della    vittima    e    breve descrizione del fatto		

	di essere intestatario del seguente conto corrente :

Dati c/c	Intestazione:	
	Codice IBAN:	
	Banca/Posta:	

	che desidera ricevere le comunicazioni relative al presente avviso al seguente indirizzo/email:

Indirizzo	CAP 	Comune	Prov.

email

E trasmette quale parte integrante della presente domanda:

1.	fotocopia  del documento di identità leggibile, in corso di validità, debitamente sottoscritta;

2.	copia del provvedimento di riconoscimento di vittima di “femminicidio” emesso dai competenti organi giurisdizionali;
3.	informativa-consenso per il  trattamento dei dati personali (all. 2).

(Luogo e data) 	(Firma del Soggetto Richiedente)