ALL.1 DOMANDA E AUTOCERTIFICAZIONI

DIREZIONE REGIONALE SALUTE E POLITICHE SOCIALI

AVVISO PUBBLICO GENERIAMO PARITA’

Progetti per la prevenzione e il contrasto alla violenza di genere ai sensi della DGR n.500 del 2017

CUP: F85D17000010002

Tipologia soggetto proponente:

DOMANDA DI CONTRIBUTO

   Associazione di promozione sociale

   Organizzazione di volontariato

MISURA 1: Promozione della cultura del rispetto e 
 d e ll’u g u a g lian za  tra  i  se ssi  per la prevenzione e il 
contrasto della violenza di genere 	MISURA 2:  Promozione di progetti rivolti agli uomini

A	B

(indicare con una crocetta la misura)

Il	sottoscritto	nato a

Il	residente in

  Indirizzo 	CAP 	Prov 	

C.F.	E m@il	Cell.

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente:

( inserire denominazione soggetto proponente)

con sede legale in	Indirizzo	CAP	Prov.

e sede operativa in	Indirizzo	CAP	Prov.

e m@il	Sito web

C.F./P.IVA

PEC

in riferimento all’Avviso Pubblico “AVVISO PUBBLICO  GENERIAMO PARITA’ Progetti per la prevenzione e il contrasto alla violenza di genere ai sensi della DGR n.500 del 2017

CHIEDE

di essere ammesso al contributo per  un importo pari a :	€.	(max 20.000,00)
per il progetto, definito, in dettaglio nel formulario:
 	(inserire titolo del progetto) 	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto dichiara

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R.

 	di trovarsi nel pieno e libero esercizio dei propri diritti;

 	che  l’associazione/organizzazione  ha  almeno  una  sede  operativa  nella  Regione  Lazio  alla  data  di presentazione della domanda;

 	che l’associazione/organizzazione alla data di presentazione della domanda risulta costituita da almeno un
anno;

 	che  le  attività  sociali  previste  dallo  statuto  e  dall’atto  costitutivo  sono  conformi  alle  finalità  di  cui all’articolo 2 della legge regionale n.4 del 2014;

 	che il progetto presentato a valere sull’Avviso Pubblico verrà realizzato nella Regione Lazio;

 	che   l’associazione/organizzazione   è   iscritta   al   registro   regionale   (ARTES): 	data
                                                                estremi atto                                                                  ;

 	di essere consapevole che nel caso di presentazione di più di un progetto a valere sulla   stessa misura, saranno considerate inammissibili tutte le domande presentate su quella misura;

 	di essere a conoscenza delle condizioni e modalità di partecipazione dell’Avviso Pubblico e che solo il
rispetto di tutte le modalità e le condizioni costituisce diritto e titolo per accedere al contributo connesso;

 	che il progetto presentato e/o le medesime spese per le quali si richiede il contributo non sono stati giudicati  ammissibili  né  finanziati  nell’ambito  di  altri  interventi,  programmi nazionali o regionali, né altri programmi o iniziative comunitarie, che prevedono contributi pubblici;

 	che l’associazione/organizzazione non è stata destinataria, nei tre anni precedenti, di provvedimenti di revoca totale di agevolazioni pubbliche, ad eccezione di quelli derivanti da rinunce;

 	di aver restituito le agevolazioni pubbliche godute, qualora ne sia stata disposta la restituzione;

 	di  non  essere  destinatario  di  alcun  procedimento  soggetto  all’applicazione  di  una  delle  misure  di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dagli artt. 67 e
76 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i. e/o sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (a meno che il reato non sia stato depenalizzato ovvero sia intervenuta la riabilitazione ovvero il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);

 	che  l’associazione/organizzazione opera  nel  rispetto  delle  vigenti  normative  in  materia  di  edilizia  ed urbanistica, in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, delle normative per le pari opportunità tra uomo e donna e delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro ;

 	che  l’associazione/organizzazione è  in  regola  con  le  norme  in  materia  contributiva  e  previdenziale attestate nel DURC o documento equivalente e non ha commesso violazioni gravi definitivamente

 	accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

 	che  l’associazione/organizzazione non  ha  commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana;

 	che   l’associazione/organizzazione non   ha   reso   false   dichiarazioni   in   merito   ai   requisiti   ed   alle condizioni rilevanti per la partecipazione agli avvisi pubblici;

 	di non avere, il  legale rappresentante, i soci e gli amministratori, carichi pendenti o procedimenti  aperti, come  risulta  dal  casellario  della  Procura  della  Repubblica  presso  il tribunale attestante l’insussistenza di procedure in corso per reati contro la pubblica amministrazione o  per reati finanziari o patrimoniali;

 	che non sussistono nei propri confronti e dell’associazione/organizzazione, cause di divieto, decadenza o sospensione previste dal Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 136/2010”;

 	di essere in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al D.lgs 21 novembre 2007, n. 231;

 	dinon versareinalcunadellecausediimpossibilitàacontrarreconlapubblicaamministrazioneai sensidell’Art.38delD.Lgs. 163/06;

 	di utilizzare un conto corrente bancario dedicato e di rispettare la normativa in materia di “Tracciabilità dei flussi finanziari” Legge 136/2010 e s.m.i.;

 	di adottare un sistema contabile distinto ovvero un’adeguata codificazione contabile al fine di assicurare la trasparenza dei costi e la facilità dei controlli. La contabilità inerente il progetto deve essere resa facilmente riscontrabile da parte degli organismi deputati alle verifiche in itinere ed ex post;

 	di accettare e agevolare le ispezioni e i controlli che Regione Lazio e gli altri organi competenti potranno effettuare, ai fini della valutazione e delle verifiche di competenza, relativamente al progetto oggetto della presente dichiarazione;

 	di conservare presso la propria sede e in appositi fascicoli tutta la documentazione di progetto ai sensi
dell’art. 90 del Reg. (CE) 1083/2006 e successive modifiche;

 	di esibire la documentazione originale su semplice richiesta dell’amministrazione regionale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INSUSSISTENZA CONFLITTO D’INTERESSI E CLAUSOLA ANTI
PLANTOUFLAGE

Il sottoscritto dichiara inoltre (BARRARE CON UNA CROCETTA):

□	La non sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Direzione  Regio nale
Lavoro e di BIC Lazio Spa

□	La sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Direzione Regionale Lavoro e di BIC Lazio Spa come di seguito indicati:

□ padre	□ nonna	□ marito	□ suocero

□ madre	□ nonno	□ moglie	□ suocera

□ sorella	□ cugina	□ cognato	□ genero

□ fratello	□ cugino	□ cognata	□ nuora

Dichiara altresì, sotto la sua personale responsabilità, di non avere conferito incarichi né concluso contratti di lavoro con ex dipendenti della Regione Lazio che negli ultimi 3 anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa (cd clausola “anti pantouflage”).

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI – CONSENSO

Documento informativo ex art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, e relativo consenso.
In base al disposto dell'art 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, si forniscono le informazioni che seguono.

Finalità del trattamento
-	raccolta dati e valutazione della domanda di contributo;
-	pubblicazione delle graduatorie;
-	adempimento degli obblighi derivanti dall’atto di approvazione del contributo in caso di esito positivo della
domanda;
-	erogazione del contributo e verifiche;
-	aggiornamento dei siti istituzionali www.regione.lazio.it e  www.biclazio.it nelle sezioni dedicate.

Ai fini dell'indicato trattamento, potremo venire a conoscenza di dati definiti "sensibili" ex D. Lgs. 30 giugno 2003 n.
196, quali quelli idonei a rivelare l'origine razziale o etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti politici, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, lo stato di salute e la vita sessuale.

Modalità del trattamento
Le modalità ed i criteri del trattamento saranno quelli naturalmente connessi e necessari al perseguimento delle indicate finalità. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni rappresentate dalla: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali.
Il trattamento sarà effettuato oltre che in forma manuale e con supporti cartacei, anche con l'ausilio di sistemi
informatici, mediante i quali saranno elaborati e conservati i dati personali.

Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per la partecipazione/presentazione della domanda, per la valutazione della domanda e per l’eventuale stipula dell’atto di accettazione del contributo (in caso di esito positivo della domanda) e per gli adempimenti conseguenti e necessari.

Conseguenza di un eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti e consentire al loro trattamento
L'eventuale mancato conferimento dei dati personali, ovvero il conferimento di dati personali errati, il mancato consenso al trattamento, comporteranno l’impossibilità, di procedere alla valutazione della domanda, all’even tuale stipula dell’atto di accettazione del contributo ed alle fasi di verifiche ed erogazione.

Ambito di comunicazione e diffusione
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere conosciuti dai responsabili ed incaricati, i cui nominativi
sono inseriti nell’elenco aggiornato dei responsabili ed incaricati del trattamento, consultabile sul sito di BIC Lazio
SpA.
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere comunicati a:
- Regione Lazio e società della rete regionale il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;
- soggetti coinvolti nello svolgimento delle attività di cui alle suddette finalità;
- soggetti deputati ai controlli secondo quanto previsto dalla normativa vigente.
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere diffusi e quindi conosciuti da un numero indeterminato di
soggetti.

Trasferimento dei suoi dati all'estero
I dati personali possono essere trasferiti verso paesi dell'unione europea e verso paesi terzi rispetto alla prima,

nell'ambito della tutela dei suoi diritti.

Diritti dell'interessato
Lei potrà far valere i suoi diritti ex art. 7, 8, 9 e 10 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 rivolgendosi al Titolare del trattamento oppure al Responsabile.
In particolare l'art. 7 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa disposizione in forma intelligibile; l'interessato ha diritto di avere conoscenza: dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti da cui i dati possono essere conosciuti; l'interessato ha inoltre il diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l'interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

Titolare e responsabili
Titolare del trattamento è BIC Lazio SpA, con sede in Roma, via Casilina 3/T; tel. 06803680, e-mail privacy@biclazio.it; Responsabile del trattamento è il Direttore Generale, e mail: privacy@biclazio.it .

CONSENSO
Il sottoscritto interessato, preso atto dell'informativa che precede ed in relazione alla stessa, con la firma posta in calce alla presente, dà il proprio libero ed espresso consenso al trattamento dei propri dati personali ed estende il proprio consenso anche al trattamento dei propri dati sensibili.

E ALLEGA

La seguente documentazione quale parte integrante della presente domanda:

 copia del documento di identità del Legale Rappresentante, in corso di validità, sottoscritta;
 formulario di progetto con allegati i CV richiesti (all. 2);
 lettere di adesione al progetto delle istituzioni scolastiche coinvolte sulla misura 1 (all.3) con allegata copia del documento d’identità, in corso di validità del rappresentante legale del soggetto aderente, debitamente sottoscritta;
 lettere di adesione degli organismi coinvolti nei progetti (all.4) con allegata copia del documento d’identità, in
corso di validità, del rappresentante del soggetto aderente, debitamente sottoscritta;
 autocertificazione Antimafia (all.5);
 copia dell’atto costitutivo e dello statuto dell’associazione/organizzazione.

(Luogo e data)	Il Legale Rappresentante

(firma e timbro)