ALL.1 BIS DOMANDA E AUTOCERTIFICAZIONI PER LE ISTITUZIONI SCOLASTICHE (MISURA 1)

DIREZIONE REGIONALE SALUTE E POLITICHE SOCIALI

AVVISO PUBBLICO GENERIAMO PARITA’
Progetti per la prevenzione e il contrasto alla violenza di genere ai sensi della DGR n.500 del 2017

CUP: F85D17000010002

DOMANDA DI CONTRIBUTO

Il	sottoscritto	nato a

Il	residente in	 	

Indirizzo	CAP	Prov

C.F.	E m@il	Cell.

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente:

(denominazione istituto scolastico)

con sede legale in	Indirizzo	CAP	Prov.

e m@il	Sito web

C.F./P.IVA

PEC

in riferimento all’Avviso Pubblico “GENERIAMO PARITA’”

CHIEDE

di essere ammesso al contributo per un importo pari a	€.	(max 20.000,00)

per il progetto, definito, in dettaglio nel formulario:	(denominazione progetto)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto dichiara, inoltre,

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R.

 	di trovarsi nel pieno e libero esercizio dei propri diritti;

 	che il progetto presentato a valere sull’Avviso Pubblico verrà realizzato nella regione Lazio;

 	di essere consapevole che nel caso di presentazione di più di un progetto a valere sulla  stessa misura, saranno considerate inammissibili tutte le domande presentate su quella misura;

 	di essere a conoscenza delle condizioni e modalità di partecipazione dell’Avviso Pubblico “GENERIAMO PARITA’” e che solo il rispetto di tutte le modalità e le condizioni costituisce diritto e titolo per accedere al contributo concesso;

 	che il progetto presentato e/o le medesime spese per le quali si richiede il contributo non sono stati giudicati  ammissibili  né  finanziati  nell’ambito  di  altri  interventi,  programmi nazionali o regionali, né altri programmi o iniziative comunitarie, che prevedono contributi pubblici;

 	che non si è destinatari di alcun procedimento soggetto all’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dagli artt. 67 e 76 del D.Lgs.
159/2011 e s.m.i. e/o sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (a meno che il reato non sia stato depenalizzato ovvero sia intervenuta la riabilitazione ovvero il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);

 	di non avere carichi pendenti o procedimenti  aperti,  come  risulta  dal  casellario  della  Procura  della Repubblica  presso  il tribunale attestante l’insussistenza di procedure in corso per reati contro la pubblica amministrazione o  per reati finanziari o patrimoniali;

 	che l’istituzione opera nel rispetto delle vigenti normative in materia di edilizia ed urbanistica, in materia di tutela  ambientale,  sicurezza  e  tutela  della  salute  nei  luoghi  di  lavoro,  delle  normative  per  le  pari opportunità tra uomo e donna e delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro ;

 	che l’istituzione è in regola con le norme in materia contributiva e previdenziale attestate nel DURC o documento equivalente e non ha commesso violazioni gravi definitivamente;

 	di utilizzare un conto corrente bancario dedicato e di rispettare la normativa in materia di “Tracciabilità dei flussi finanziari” Legge 136/2010 e s.m.i.;

 	di adottare un sistema contabile distinto ovvero un’adeguata codificazione contabile al fine di assicurare la trasparenza dei costi e la facilità dei controlli. La contabilità inerente il progetto deve essere resa facilmente riscontrabile da parte degli organismi deputati alle verifiche in itinere ed ex post;

 	di accettare e agevolare le ispezioni e i controlli che Regione Lazio e gli altri organi competenti potranno effettuare, ai fini della valutazione e delle verifiche di competenza, relativamente al progetto oggetto della presente dichiarazione;

 	di conservare presso la propria sede e in appositi fascicoli tutta la documentazione di progetto ai sensi
dell’art. 90 del Reg. (CE) 1083/2006 e successive modifiche;

 	di esibire la documentazione originale su semplice richiesta dell’amministrazione regionale.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INSUSSISTENZA CONFLITTO D’INTERESSI E CLAUSOLA ANTI
PANTOUFLAGE

Il sottoscritto dichiara, inoltre (barrare con una crocetta):

□	La non sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Direzione  Regionale
Lavoro e di BIC Lazio Spa

□	La sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Direzione Regionale Lavoro e di BIC Lazio Spa come di seguito indicati:

□ padre	□ nonna	□ marito	□ suocero

□ madre	□ nonno	□ moglie	□ suocera

□ sorella	□ cugina	□ cognato	□ genero

□ fratello	□ cugino	□ cognata	□ nuora

Dichiara altresì, sotto la sua personale responsabilità, di non avere conferito incarichi né concluso contratti di lavoro con ex dipendenti della Regione Lazio che negli ultimi 3 anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa (cd clausola “anti pantouflage”).

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI – CONSENSO

Documento informativo ex art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, e relativo consenso.
In base al disposto dell'art 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, si forniscono le informazioni che seguono.

Finalità del trattamento
-	raccolta dati e valutazione della domanda di contributo;
-	pubblicazione delle graduatorie;
-	adempimento degli obblighi derivanti dall’atto di approvazione del contributo in caso di esito positivo della
domanda;
-	erogazione del contributo e verifiche;
-	aggiornamento dei siti istituzionali www.regione.lazio.it e  www.biclazio.it nelle sezioni dedicate.

Ai fini dell'indicato trattamento, potremo venire a conoscenza di dati definiti "sensibili" ex D. Lgs. 30 giugno 2003 n.
196, quali quelli idonei a rivelare l'origine razziale o etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti politici, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, lo stato di salute e la vita sessuale.

Modalità del trattamento
Le modalità ed i criteri del trattamento saranno quelli naturalmente connessi e necessari al perseguimento delle
indicate finalità. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni rappresentate dalla: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali.
Il trattamento sarà effettuato oltre che in forma manuale e con supporti cartacei, anche con l'ausilio di sistemi informatici, mediante i quali saranno elaborati e conservati i dati personali.

Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per la partecipazione/presentazione della domanda, per la valutazione della domanda e per l’eventuale stipula dell’atto di accettazione del contributo (in caso di esito positivo della domanda) e per gli adempimenti conseguenti e necessari.

Conseguenza di un eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti e consentire al loro trattamento
L'eventuale mancato conferimento dei dati personali, ovvero il conferimento di dati personali errati, il mancato
consenso al trattamento, comporteranno l’impossibilità, di procedere alla valutazione della domanda, all’eventu ale
stipula dell’atto di accettazione del contributo ed alle fasi di verifiche ed erogazione.

Ambito di comunicazione e diffusione
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere conosciuti dai responsabili ed incaricati, i cui nominativi sono inseriti nell’elenco aggiornato dei responsabili ed incaricati del trattamento, consultabile sul sito di BIC Lazio SpA.
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere comunicati a:
- Regione Lazio e società della rete regionale il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;
- soggetti coinvolti nello svolgimento delle attività di cui alle suddette finalità;
- soggetti deputati ai controlli secondo quanto previsto dalla normativa vigente.
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere diffusi e quindi conosciuti da un numero indeterminato di soggetti.

Trasferimento dei suoi dati all'estero
I dati personali possono essere trasferiti verso paesi dell'unione europea e verso paesi terzi rispetto alla prima, nell'ambito della tutela dei suoi diritti.

Diritti dell'interessato
Lei potrà far valere i suoi diritti ex art. 7, 8, 9 e 10 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 rivolgendosi al Titolare del trattamento oppure al Responsabile.

In particolare l'art. 7 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa disposizione in forma intelligibile; l'interessato ha diritto di avere conoscenza: dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti da cui i dati possono essere conosciuti; l'interessato ha inoltre il diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l'interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

Titolare e responsabili
Titolare del trattamento è BIC Lazio SpA, con sede in Roma, via Casilina 3/T; tel. 06803680, e-mail
privacy@biclazio.it; Responsabile del trattamento è il Direttore Generale, e mail: privacy@biclazio.it .

CONSENSO
Il sottoscritto interessato, preso atto dell'informativa che precede ed in relazione alla stessa, con la firma posta in calce alla presente, da il proprio libero ed espresso consenso al trattamento dei propri dati personali ed estende il proprio consenso anche al trattamento dei propri dati sensibili.

E ALLEGA

La seguente documentazione quale parte integrante della presente domanda:

 	copia del documento di identità del Legale Rappresentante, in corso di validità, sottoscritta;
 	formulario di progetto con allegati i CV richiesti nel formulario (all.2);
 	eventuali lettere di adesione di altri organismi coinvolti nel progetto (all.4) con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, del Rappresentante legale o di chi è titolato a firmare, debitamente sottoscritta;
 	autocertificazione Antimafia (solo per gli istituti scolastici paritari) (all.5).

(Luogo e data)	Il Dirigente Scolastico
(firma e timbro)