Allegato A1

DOMANDA  DI  CONTRIBUTO

Spett. le REGIONE LAZIO Direzione Regionale Politiche Sociali e Famiglia
Via del Serafico, 127
00142 ROMA

Oggetto:“Bando pubblico per il finanziamento delle attività di recupero del patrimonio edilizio esistente per l’attivazione di servizi sociali nel Lazio”

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente …………………………………………

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(Nel caso di associazioni tra Enti indicare anche tutti gli altri partecipanti)

Indirizzo……………………………………………………………………………………………….. Comune……………………………………………… Provincia…………………………………….. telefono …………………..fax …………….……..e-mail …………………….…….………………

RICHIEDE

per l’intervento così denominato:

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...........…………………………………………………………………………………………………. ubicato nel comune di ……………………………………………………………………………….. l’ammissione  del  medesimo  intervento  ai  benefici  finanziari  previsti  dalla  DGR  n.  …..  del
………….….., di cui all’avviso pubblico pubblicato nel Bollettino Ufficiale della Regione Lazio, ai fini della realizzazione del progetto illustrato nella documentazione allegata alla presente domanda di contributo, di cui ne forma parte integrante e sostanziale.

Allo scopo dichiara che:
  il costo complessivo dell’intervento è di €……….……… (……………………………………);
  il  contributo  richiesto  è  di  €………………  pari  al  ………..%  del  costo  complessivo  del progetto;
  il  costo  a  carico  del  soggetto  proponente  è  di  €…………………  (………………………
……………………………), pari al ………% del costo complessivo del progetto;

  le  risorse  finanziarie  del  soggetto  proponente  sono  state  deliberate  con  il  seguente  atto
dell’organo esecutivo: …………………………………………………………………..….
In caso di esito positivo della presente richiesta, il sottoscritto si impegna a nome del soggetto proponente:
  ad utilizzare l’immobile oggetto del finanziamento per le sole finalità indicate nel progetto presentato;
  ad attivare prontamente il servizio/i servizi proposti, successivamente al completamento delle
opere previste;
  ad accettare le modalità di erogazione dei finanziamenti indicate nel bando;
  a impegnare, in via esclusiva, il finanziamento oggetto della richiesta per la realizzazione
dell’intervento proposto;
  a farsi carico del costo dell’intervento per quanto eccedente il finanziamento richiesto;
  ad assumere a proprio carico ogni eventuale maggiore onere imprevisto o imprevedibile senza procedere ad alcuna riduzione qualitativa e quantitativa dell’intervento;
  a rispettare il cronoprogramma previsto per la realizzazione del progetto;
  a fornire ogni ulteriore documentazione richiesta dalla Regione Lazio.

Si allega alla presente “Domanda di contributo” la seguente documentazione:
	• la “Scheda progetto” (vedi Allegato A2 del bando pubblico),
	la  documentazione  tecnica,  amministrativa  e  specialistica  dell’intervento  proposto,  come prevista nell’art.8 del bando;
	la fotocopia del documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.
	una copia completa di tutta la documentazione (relazioni, elaborati grafici, fotografici, etc…) su idoneo supporto informatico (CD ROM o DVD) in formato pdf e/o jpg e/o dwg AutoCAD
2006.
	eventuali  ulteriori  elaborati  che si  ritiene utile  allegare  ai  fini  della  valutazione finale  del progetto.
Si allega, altresì, copia del documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.

In fede
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(timbro e firma)
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Il sottoscritto dichiara di fornire tutte le informazioni contenute nella documentazione consegnata ai sensi del D.P.R. n.445/2000 e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità.

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In fede
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(timbro e firma)

Il sottoscritto è informato, ai sensi del D.lgs n.196/2003, che i dati forniti con il presente modulo sono oggetto di trattamento svolto, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, nel pieno rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di riservatezza, per poter formulare una valutazione dell’intervento proposto al fine della concessione del finanziamento richiesto.
Il sottoscritto acconsente esplicitamente all’utilizzo dei dati da parte della Regione Lazio che si riserva anche di raccogliere, trattare, comunicare e diffondere in forma aggregata i dati forniti, nei limiti e secondo le disposizioni di legge vigenti.

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In fede
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(timbro e firma)