-LAZIO 	£_

MODULO DlACCESSO AL CONTRIBUTO INTERVENTIA SOSTEGNO DlFAMIGLIE CON MINORI

RIMASTIORFANIA SEGUITO DEL SISMA DEL 24 AGOSTO

2016

fnterventi a sostet")o difamit'!lie <on minori rimarti orfani a seguito del sisma del24 agosto 2016
(AUtO(efllf lcazlooe f llis.clat**I :s.ercs.l del O.P.R.44Sdei26/U/2.000}

DATI DEL BENEFICIARIO

M1oo1e o N SIOfenM purd1swno adunSeNu.10,swl.lsh .o,d1osm ordiM  e grado, o <.OfSOdl fOff\la1.10ne profes.siOna!e,(.Of\lpfeSI(.Of'SId1IStfW.IOM eIOff\l.UIOM PfofeS.SIOMlief PIe IStltUU Je(.Ol(.ISUpefiOfl  11.1.5.1

NOt•.AE                                                                                                                                                                                                   _ COGNOME                                                                                                                                               _ COO.FISCAl£                                                                                                                                                   _

NATO IL                                              A                                           PROV.

RESIDENTE IN                                                           COMUNE                                  PROV.                    _

DATI DEL/I GENITORE/1Vln'IME  DEL SISMA

NOME PADRE 		_ COGNOME PADRE 	_
NATO IL                                              A                                           PROV.

NOME MADRE 		_ COGNOME MADRE 	_
NATA IL                                              A                                            PROV.

DATI DEL GENITORE, TUTORE 0 Dl CHI Sl PRENDE  CURA DEL BENEFICIARIO

NOME-------------------------------------- COGNOME 	_

COO.FISCALE                                                                                                                                                    _

NATO/AIL 	

A  	PROV.-------------

RBIDENTEIN --------------COMUNE 	PROV. 	_

OOCUMENTO	O'IOENTITA'	N. 	----------------	RILASCIATO	IL 	_
OA 	_

TELEFONO 	CEllULARE  	_

1111a   sottoscritto/a•----------------­ nato/a  a ----------

;1, 	

e 	residente 	in

Via/Piazza	 	

Comune di--------,dichiara quanto segue:
• 	diessere  Ogenitore, 0 bJtore delminore  DpefSona che siprende cura dello stesso;
• 	che ilminore e figlio di[]padre e/o[]madre deceduto/aji a seguito del recente sism
• 	che iVi genitoreji del minore, a momento deldecesso,risiedeva/no in uno deiComuni dellaRegioneLazio;

•	che ilminore e iscritto ad un Servizio socio-educativo per Ia primainfamia,scolastico,di ogni ordine e grcdo,o corso di formazioneprofessionale,compresicorsidi lstruzione e
Formazione Professionale(leFP) e lstitutiTecnici Superiori ( LT.S.).

Pertanto,chiede diaccedere al contribute in oggetto da1do comunicazione delle proprie coordinate bancarienecessarie ai fini dell'a:credito dello stesso.

DATI BANCARI

ISTITUTOOICREOITO 	

AGENZIA/FILIALE 	

INTESTATRIOCONTO 	

COO.FISCALE 	

Cod
ftclie	

Cod
contro'lo/Cin	

A31	

CAf3	N, (;ON I0 (;C>I>ILNIL
(se"\%1!1 soez• ne c ratt n. spect"''· come tfamno o barra. con eventual! zen dr cornpfet !TlWlto
e SIOIStra)