Allegato 1 – Modulo domanda di ammissione al contributo

BANDO PER L’EROGAZIONE DEI CONTRIBUTI PER LE SPESE DI GESTIONE E MANUTENZIONE DI CUI ALLA LETTERA A), COMMA 1 DELL’ART. 2 DEL REGOLAMENTO REGIONALE N. 9 DEL 7.08.2015 “MISURE A FAVORE DELLE ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO DI PROTEZIONE CIVILE” - ANNO 2016.

Alla Regione Lazio
Agenzia Regionale Protezione Civile
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 – Roma

Il/ la Sottoscritto/a	……..........……………………………………….. nato/a ……………….................. il ………………. residente a ……………………………………...…………………………….…...……. Via …...………………………………………..........…………… n. ……..   Tel. …………………….….. Fax. …..……………...……  Cell..….……..…...….……….. e-mail………………………………………… (P.E.C.)…………………………………………….………….…. rappresentante legale dell’organizzazione di volontariato…………………………………………………...………………………………….…………
…………………........................................................ avente sede legale a ...................................................

............................................. Prov. ......  via …...…………………………………..........…………  n……. C.F. ……...……………………….,  iscritta all’Elenco Territoriale delle Organizzazioni di Volontariato di Protezione Civile della Regione Lazio al n° ..................

CHIEDE:

l’ammissione al bando per l’erogazione dei contributi per le spese di gestione e manutenzione di cui alla lettera a), comma 1 dell’art. 2 Regolamento regionale n. 9 del 7.08.2015 “Misure a favore delle Organizzazioni di Volontariato di protezione civile” - anno 2016.

A tal fine

DICHIARA,

ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000:

1.		di non aver presentato richieste di contributi ad altri Enti Pubblici per le spese di gestione e manutenzione

oppure

di avere inoltrato richiesta o aver ottenuto contributi per le spese di gestione e manutenzione dal/dai  seguente/i  Ente/i  pubblico/i:   	
 	  per l’importo di 	;

(barrare la casella in merito alla dichiarazione che si vuole produrre)

2.  di essere in possesso dei mezzi elencati nell’allegato 1B, di cui fornisce copia del libretto di circolazione, in regola con le coperture assicurative, in perfetta efficienza, disponibili per le attività di protezione civile e che l’Organizzazione dispone di volontari abilitati all’uso degli stessi;

3.  di essere in possesso delle attrezzature elencate nell’allegato 1B e che le stesse sono in perfetta efficienza e disponibili per le attività di protezione civile;

4.  che i volontari impegnati nelle attività operative sono regolarmente assicurati, in regola con le certificazioni sanitarie e in possesso di adeguata formazione;

5.  che quanto esposto nella presente domanda e nei relativi allegati corrisponde al vero;

6.  di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dal Regolamento per l’accesso ai contributi

DICHIARA, ALTRESI’

1.   di aver preso visione degli obblighi previsti dal Regolamento regionale n. 9/2015 e di impegnarsi
all’adempimento degli stessi;

2.   di impegnarsi a far partecipare i volontari iscritti all’Organizzazione ai corsi di formazione
organizzati dall’Agenzia regionale di Protezione Civile;

3.   di aver ottenuto contributi dal/dai seguente/i Ente/i pubblico/i:  	
 	 per l’importo di 	

4.   di impegnarsi a comunicare l’eventuale concessione di contributi da parte di altri Enti Pubblici, successiva alla presente domanda

Si allega, ai fini della identificazione personale, fotocopia di: tipo di documento ……………………….

………….……   n° …………………………… rilasciato/a da …………………….………………………

il …………………………. con scadenza ……………...…...

A tal fine allega:

-	All. 1A – Programma operativo
-	All. 1B - Dotazione mezzi e attrezzature a disposizione dell’Organizzazione
-	All. 1C – Specializzazione volontari
-	Delega del Sindaco (per i delegati dei Gruppi Comunali)
-	Copia dei libretti di circolazione dei mezzi
-	Copia delle polizze assicurative dei mezzi
-	Copia delle polizze assicurative per gli infortuni e la responsabilità civile dei volontari operativi
dell’Organizzazione di volontariato.
-	Copia del documento del Legale rappresentante dell’Organizzazione di volontariato

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed esprime, ai sensi e per effetto dell’art. 23 del citato D.Lgs. 196/2003, il consenso a che la Regione Lazio proceda al trattamento, anche automatizzato, dei nostri dati personali limitatamente ai fini ivi richiamati.

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