SCHEMA DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DPR 445/2000 
 
Alla Regione Lazio 
Direzione Regionale Politiche Ambientali e Ciclo dei Rifiuti -  Area Rifiuti e bonifiche 
bonificasitiinquinati@regione.lazio.legalmail.it 

Oggetto: Richiesta indennizzo per la partecipazione a programma di piantumazione pioppi Short Rotation Forestry nella Valle del Sacco.  

Il sottoscritto……………………………...., codice fiscale…………………………………… nato a ………………….…, il……………………. recapito telefonico…………….…...…. 
titolare dell’azienda…………………, codice aziendale………………..  ubicata in via…..…….………. Comune di …………….  
CHIEDE 
 
La liquidazione delle quote di indennizzo per la partecipazione al programma di piantumazione pioppi Short Rotation Forestry nella Valle del Sacco, calcolate ai sensi delle disposizioni commissariali n. 79 del 7 marzo 2007, prot. 0432/07 e n. 28 del 6 febbraio 2008, prot. n. 289, in euro …………….…..…. complessivi ovvero a saldo (specificare),  alle seguenti coordinate bancarie del beneficiario: 
IBAN …………………………………… Istituto………………………………….. 
C/C intestato a ………………………… 
 
A tal fine, lo scrivente, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi  
DICHIARA 
-	Di aver aderito ai programmi di piantumazione pioppi Short Rotation Forestry già avviati dall’ex Ufficio commissariale per l’emergenza nel territorio del Bacino del Fiume Sacco tra le Province di Roma e Frosinone;  
-	Di essere a conoscenza e di aver accettato quanto previsto dalle disposizioni commissariali n. 79 del 7 marzo 2007, prot. 0432/07 e n. 28 del 6 febbraio 2008, prot. n. 289;  
-	che gli appezzamenti di terreno interessati dalla piantumazione di pioppi hanno un estensione di mq …., sono ubicati in ……. e risultano iscritti al catasto del Comune di…... Foglio n…. particella…. Superficie catastale della particella..…..; 
-	che l’impianto è stato realizzato nell’anno….…. 
-	che il taglio finale delle biomasse è avvenuto il…………..…. ( o nel caso di permanenza delle piantumazioni indicarne l’attuale superficie);  
-	che le biomasse sono state smaltite nell’impianto………………… 
-	di aver ricevuto i seguenti indennizzi per la piantumazione effettuata (indicare tipologia dell’indennizzo, anno e estremi del versamento)……………; 
-	di dover ricevere le seguenti quote di indennizzo residue……………….…, calcolate conformemente a quanto previsto dalle disposizioni commissariali n. 79 del 7 marzo 2007, prot. 0432/07 e n. 28 del 6 febbraio 2008, prot. n. 289; 

Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali conformemente a quanto previsto dalla vigente normativa.  
 
Si allega:  
-	copia di documento di identità in corso di validità del rappresentante legale pro-tempore dell’azienda agricola.  
-	ricevuta attestante l’avvenuto smaltimento delle biomasse presso soggetti autorizzati;  - 	certificati analitici delle biomasse;  

Data                                                                                     Firma del titolare