SCHEMA DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DPR 445/2000

Alla Regione Lazio

Direzione Regionale Politiche Ambientali e
Ciclo dei Rifiuti -  Area Rifiuti e bonifiche

bonificasitiinquinati@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Richiesta indennizzo secondo modulo del piano degli interventi ex art. 2, O.P.C.M. 3441/05, punto
9, lettera c).

Il   sottoscritto……………………………....,   codice   fiscale……………………………………   nato   a
………………….…, il……………………. recapito telefonico…………….…...….

titolare  dell’azienda  agricola  ..………….…………………,  codice  aziendale………………..	ubicata  in via…..…….………. Comune di ………………...…….

CHIEDE

La liquidazione delle quote di indennizzo di cui al punto 9, lettera c) del secondo modulo del “Piano degli interventi nell’area della valle del sacco per la sicurezza e la riqualificazione dei prodotti zootecnici” - ex art. O.P.C.M. 3441/05, che prevede la liquidazione “previa accettazione dell’indennizzo, alle aziende destinatarie di provvedimenti di perimetrazione dei terreni che non hanno aderito al programma sperimentale di coltivazione di pioppo SRF, un indennizzo annuale, per il massimo di due annualità, limitatamente alle porzioni di terreno adibito a coltivazione, commisurato al valore della produzione media di erba medica ottenibile in condizioni di ordinarietà stimata dall’ARSIAL in 100 ql./Ha. al prezzo medio nazionale di €10,00/ql., detratto l’eventuale indennizzo già percepito   per   sequestro   di   foraggio   effettuato   dalle   competenti   autorità   sanitarie”,   pari   ad   euro
………………….…..…., alle seguenti coordinate bancarie del beneficiario:

IBAN ……………………………………………… Istituto………………………………….. C/c intestato a
………………………………

A tal fine, lo scrivente, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28
dicembre 2000 s.m.i. per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

-	Di essere titolare (specificare se subentrato in qualità di figlio/erede) di azienda agricola attiva negli ultimi due anni (2016 e 2017);
-	di non aver aderito ai programmi di piantumazione pioppi Short Rotation Forestry (SRF) avviati dall’ex Ufficio commissariale per l’emergenza nel territorio del Bacino del Fiume Sacco tra le Province di Roma e Frosinone;
-	che gli appezzamenti di terreno interessati da provvedimenti commissariali di interdizione all’uso hanno un estensione di mq ………..., sono ubicati in .........…………………… e risultano iscritti al catasto del Comune di………………. Foglio n…….. particella……………. Superficie catastale della particella..…………....;
-	che i medesimi succitati terreni sono di proprietà di ……..………….………;
-	che l’interdizione alla coltivazione è stata totale;
-	di aver ricevuto i seguenti indennizzi per sequestro di foraggio effettuato dalle competenti autorità sanitarie (indicare anno e estremi del versamento)………………………………………;

-	di dover ricevere il seguente indennizzo, per complessivi euro……………….…, come su calcolato al netto degli indennizzi già percepiti per sequestro di foraggio effettuato dalle competenti autorità sanitarie, conformemente a quanto previsto dal punto 9, lettera c), del secondo modulo degli interventi di cui al Piano in oggetto;
-	di accettare sin d’ora l’indennizzo, come su calcolato, ove concesso.

Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali conformemente a quanto previsto dalla vigente normativa.

Si allega:

-	copia  di  documento  di  identità  in  corso  di  validità  del  rappresentante  legale  pro-tempore
dell’azienda.

Data	Firma del titolare