ALLEGATO A 
 
Modello MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE  
E DICHIARAZIONE SSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 

 
Regione Lazio  
Direzione Regionale Politiche Ambientali e Ciclo dei Rifiuti  
PEC: val.amb@regione.lazio.legalmail.it 

 
RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE AD UNA PROCEDURA NEGOZIATA AI 
SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B) DEL D.LGS. N. 50/2016 E SS.MM.II. PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI AGGIORNAMENTO DEL PIANO DI GESTIONE DEI RIFIUTI DELLA REGIONE LAZIO, APPROVATO CON D.C.R. N. 14 DEL 18 GENNAIO 2012, E DEL RAPPORTO 
AMBIENTALE 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445 s.m.i. 
Il/La sottoscritto/a ………………………………….……………………………………............................ 
nato a ………………………………….......... (………) in data …………………………..…… codice fiscale ……………………………………….. 
residente a ……………………………………………………………... (…………..…) indirizzo (via ecc.) ……………………………………………………………........ n. civico ……… c.a.p. ……………….………………..…… in 	qualità 	di 	Legale 	Rappresentante 	………………………………dell’operatore economico ……………………………………………………… 
Forma giuridica ……………………………………………………. 
(Indicare la tipologia del soggetto economico: società, consorzio, ecc.) 
Con 	sede 	legale 	in……………………………………………..……………………………… 
Provincia ……………………………… 
CAP…………………all’indirizzo……………………………………………………………………………
…………………………… 
P.E.C. ……………… ………………………  email ………………………………………… 
Telefono  …………………………………… 
Codice fiscale ………………………………Partita IVA ……………………………………… 
 
in nome e per conto: 
(barrare l'ipotesi che interessa e, eventualmente, completare) 
•	della società…………………………………………….... 
•	proprio, di libero professionista iscritto all’Albo professionale ………………………………………………………………………………………della provincia di ………………………………………………………… al n° …………. dalla data …………………..……..qualifica professionale ……………… 
 
•	dei liberi professionisti associati dello Studio …………………..costituito dai seguenti professionisti: 
………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………… 
•	della società di professionisti …………………………………………………………………………………….....…
……………………………………………………………………………… 
•	della società di ingegneria ……………………………………...…………………………………….; 
 
•	del consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria  
…………………………………………………………………………………………………… 
Indicazione delle consorziate per le quali il consorzio concorre: 
………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………… 
del raggruppamento temporaneo NON ANCORA COSTITUITO quale 
Mandataria Mandante del R.T. (NON ANCORA COSTITUITO) composto dai seguenti soggetti: 
1) Cognome Nome ………………………………………………………………… nato a ……………………………………………………… (……) in data ………………………… codice fiscale …………………………………………………………………………………. 
residente a …………………………………………………………………………………………. (……) indirizzo (via ecc.) ……………………………………………………… n. civico ……… c.a.p. …………………. 
Iscritto all’Albo professionale ………………………………………… della provincia di …………………………………… al n° …………. dalla data ……………………. qualifica professionale ………………………………………………………………………………………… b)   Cognome Nome ………………………………………………………………… nato a ……………………………………………………… (……) in data ………………………… codice fiscale …………………………………………………………………………………. 
residente a …………………………………………………………………………………………… (……) indirizzo (via ecc.) ……………………………………………………… n. civico ……… c.a.p. …………………. 
iscritto all’Albo professionale ………………………………………… della provincia di ………………………………… al n° …………. dalla data ……………………. 
qualifica professionale …………………………………………………………………………………………. 
 
CHIEDE DI RICEVERE L’INVITO PER PARTECIPARE alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. per l’affidamento del servizio di aggiornamento del Piano di Gestione dei Rifiuti della Regione Lazio, approvato con D.C.R. n. 14 del 18 gennaio 2012, e del Rapporto Ambientale 
 
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 
28/12/2000 n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni; consapevole altresì, qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, della decadenza dai benefici per i quali la presente dichiarazione viene rilasciata, 
 
D	I C H I A R A 

 
[CASO DI PERSONA GIURIDICA] 
Che l’impresa ………………………………………………  
(indicare la denominazione)  
C.F. ………………………………………………P.I.V.A. …………………………………………………… ……………………….. 
e’ iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio 
di ………………………………………………… 
al n. ………………………………………………… data iscrizione ……………………………………… …, durata ……………….., forma giuridica …………………………………………………capitale 
sociale ……………………………………………………., organico medio .....................................; 
 
•	Che l’attività riportata nella Camera di Commercio è compatibile con le attività oggetto dell'avviso  o 
•	codice ATECO 74.90.93 (Attività di consulenza tecnica nca)  
o  
•	codice ATECO 71.12.20 (Servizi di Progettazione di Ingegneria Integrata)  

[CASO DI PERSONA FISICA] 
Cognome Nome ………………………………………………… 
nato a ……………………………………………………… (……) in data …………………………… C.F. ……………………………………P.I.V.A. ……………………………………………….... residentea …………………………………………………. (………………) indirizzo (via ecc.) ……………………………………………………………... n. civico ……… c.a.p. ……………………… 
Albo professionale di iscrizione: 
(barrare l'ipotesi che interessa e, eventualmente, completare) 
•	Ordine architetti Provincia di ……………………………………… n. ………….. dalla data …………………… 
•	Ordine ingegneri Provincia di ……………………………………... n. ………….. dalla data …………………… 

 
a)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare pubbliche di cui all'art. 80, commi 1,2, 3, 4 e 5, del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50. 
b)	di non trovarsi in stato di incompatibilità con la Pubblica Amministrazione procedente, né di avere cause ostative a contrarre con la P.A; 
c)	di non essere destinatario di una sentenza di condanna passata in giudicato o di sentenza di applicazione della pena su richiesta formulata ai sensi dell’art. 444 c.p.p per qualsiasi fattispecie di reato che incida sulla moralità professionale; 
d)	di essere in regola con gli obblighi concernenti gli adempimenti in materia di contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente. A tal fine dichiara che le posizioni presso gli enti previdenziali sono le seguenti: 
INPS matricola n. …………………………sede ……………………………; 
e)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e, a tal fine, dichiara che l’Agenzia delle Entrate competente è la seguente:……………………………………; 
f)	di non essersi resi colpevoli di false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l'ammissione agli appalti; 
g)	di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione di cui alla legge 31.05.1965 n.575 e s.m.i.; 
h)	di non trovarsi, con altri concorrenti, in una situazione di controllo o di collegamento di cui all'articolo 
2359 del codice civile; 
i)	di non partecipare alla manifestazione di interesse in più di un'associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato in associazione o consorzio; 
j)	che i soggetti elencati in premessa, in caso di aggiudicazione, manifestano la volontà di costituirsi in raggruppamento, 	conferendo 	mandato 	collettivo 	speciale 	con 	rappresentanza a……………………………….qualificato come capogruppo, il quale stipulerà il contatto in nome e per conto proprio e dei mandanti; 
k)	dichiara, avere svolto negli ultimi tre anni 2015-2017 e specificatamente nel settore dei rifiuti i seguenti servizi relativi a studi, attività di pianificazione a scala comunale, provinciale o regionale, progettazione di servizi, per un importo complessivo pari ad €……………………………….. nel triennio 2015-2017: 
 
Anno 2015:  
1)	oggetto del contratto del servizio:…………………………………………….  Committente (pubblico o privato):………………………………….. 
•	Importo della prestazione:…………………………………………… 
•	durata e periodo di svolgimento del servizio:………………………… 
2)	oggetto del contratto del servizio:……………………………………………….  Committente (pubblico o privato):…………………………………….. 
•	Importo della prestazione:……………………………………………..  durata e periodo di svolgimento del servizio:………………………… 
 
Anno 2016:  
3)	oggetto del contratto del servizio:…………………………………………….  Committente (pubblico o privato):………………………………….. 
•	Importo della prestazione:…………………………………………… 
•	durata e periodo di svolgimento del servizio:………………………… 
4)	oggetto del contratto del servizio:……………………………………………….  Committente (pubblico o privato):……………………………………..  Importo della prestazione:…………………………………………….. 
•	durata e periodo di svolgimento del servizio:…………………………  
 
Anno 2017:  
5)	oggetto del contratto del servizio:…………………………………………….  Committente (pubblico o privato):………………………………….. 
•	Importo della prestazione:…………………………………………… 
•	durata e periodo di svolgimento del servizio:………………………… 
6)	oggetto del contratto del servizio:………………………………………………. 
•	Committente (pubblico o privato):…………………………………….. 
•	Importo della prestazione:…………………………………………….. 
•	durata e periodo di svolgimento del servizio:…………………………  
 
l)	con riferimento all’obbligo di dimostrazione del possesso dei prescritti requisiti, che è in possesso di adeguata documentazione dalla quale risulta quanto dichiarato e che è disponibile ad esibire la stessa su richiesta della stazione appaltante in caso di verifica disposta ai sensi della normativa vigente.  
m)	che l’impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo, e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle 
Pubbliche Amministrazioni, nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; 
n)	di essere consapevole che la Stazione appaltante potrà verificare quanto sopra dichiarato e, quindi, in caso di dichiarazioni non veritiere, procedere immediatamente alla cancellazione dall’elenco degli operatori interessati alla procedura negoziata per il servizio de quo ed alla formale comunicazione all’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC) ed all’Autorità giudiziaria per l’avvio dell’azione penale nei confronti del sottoscritto, secondo la normativa vigente; 
o)	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’Avviso per Indagine di mercato, e pertanto di essere consapevole che esso non costituisce avvio di procedura di gara pubblica, ne’ proposta contrattuale, ma semplice richiesta a manifestare interesse in seguito alla quale potrà essere esperita la procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del d.lgs. n. 50/2016; 
p)	di essere informato, che i dati raccolti saranno oggetto di trattamento ai soli fini dell’espletamento della presente procedura nel rispetto delle prescrizioni ed in conformità al Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016. Titolare del trattamento è la Regione Lazio – Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7, 00145, Roma. 

 
TIMBRO E FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE  
 
_______________________________ 

 
 
N.B. Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante