PROCEDURA APERTA FINALIZZATA ALLA STIPULA DI UN ACCORDO QUADRO PER IL COMPLETAMENTO DEL SERVIZIO DI SEPARAZIONE DEI RIFIUTI, CARICAMENTO, TRASPORTO, RECUPERO E SMALTIMENTO DELLE MACERIE NELLE FRAZIONI DEL COMUNE DI AMATRICE ED IN VIA RESIDUALE NEI 15 COMUNI NELL’AREA DEL CRATERE SISMICO, INTERESSATI DAL SISMA DEL 24 AGOSTO 2016 ED EVENTI SUCCESSIVI AI SENSI DELL’ARTICOLO 5 DELL’O.C.D.P.C. DEL 10 OTTOBRE 2016 N.
399

ALLEGATO 1

SCHEMA DICHIARAZIONI AMMINISTRATIVE

1.1. MODELLO 1.1

Il/La sottoscritto/a                                                                  , nato/a a                                                  , Prov.            , il                                  , domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, in qualità di                                                      e legale rappresentante della                                              , con sede in                                               , Prov.         , via                                           , n.             , CAP
                , codice fiscale n.                                               e partita IVA n.                                    , di

seguito denominata “impresa”,

	ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo Decreto;
	ai fini della partecipazione alla Procedura aperta finalizzata alla stipula di un accordo quadro per il completamento del servizio di separazione dei rifiuti, caricamento, trasporto, recupero e smaltimento delle macerie nelle Frazioni del Comune di Amatrice ed in via residuale nei 15
Comuni nell’area del Cratere Sismico, interessati dal sisma del 24 agosto 2016 ed eventi

successivi ai sensi dell’articolo 5 dell’O.C.D.P.C. del 10 ottobre 2016 n. 399



DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1)  di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, e in tutti gli Allegati, nonché nei chiarimenti pubblicati sul sito www.regione.lazio.it;

2)  di mantenere valida l’offerta per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;

3)  che l’Impresa non si trova, rispetto ad altra Impresa che partecipi alla presente procedura di gara, singolarmente o quale componente di altri R.T.I., Consorzi, Reti d’Impresa o GEIE, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, ed a tal fine dichiara che:

1)

a	non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto ed ha formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

2)

b	non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. ed ha formulato l’offerta

autonomamente;

ovvero

c	è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti con cui si trova
in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. e, pur sussistendo tale situazione, di

avere formulato l’offerta autonomamente.

e [Nei casi di cui ai punti a) e b)]:

  dichiara che, per quanto a propria conoscenza, non sussistono in relazione a questa Impresa, connessioni soggettive (rapporti di parentela tra persone fisiche che ricoprono ruoli di vertice, presenza della stessa persona fisica in più consigli d’amministrazione, ecc.) od oggettive (intese o comunque collaborazioni tra società con riferimento alla politica commerciale, ecc.) rispetto ad altre imprese in gara;
ovvero (qualora sussistano tali connessioni, anche di fatto),

  riporta i seguenti elementi volti a ritenere che nel caso di specie debba essere esclusa l’ipotesi di	imputabilità        dell’offerta        ad        un        unico        centro        decisionale:
 	;

ovvero [nel caso di cui al punto c)]:

  chiarisce di seguito gli elementi precisi e concordanti che inducono a ritenere che nel caso di

specie  debba  essere  esclusa  l’ipotesi  di  imputabilità  dell’offerta  ad  un  unico  centro

decisionale:

4)  che questa Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non ha conferito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per

conto del Committente e/o della Stazione Appaltante nei propri confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;

5)  [In caso di Cooperative e loro Consorzi]  che questa Impresa è iscritta nell’apposito Albo

Nazionale delle Società Cooperative alla sezione  	, categoria

 	, numero d’iscrizione  	data d’iscrizione  	;

6)  [in caso di R.T.I./Consorzio ordinario/Rete d’Impresa/GEIE] che le imprese partecipanti al

R.T.I./Consorzio/Rete d’Impresa/GEIE eseguiranno i seguenti servizi:

Impresa  	 Servizi  	 %  	

Impresa  	 Servizi  	 %  	

Impresa  	 Servizi  	 %  	

Impresa  	 Servizi  	 %  	

7)  [In caso di R.T.I./Consorzio ordinario/GEIE]

  che l’R.T.I./Consorzio ordinario/GEIE sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica

del mandato collettivo/atto costitutivo allegata;

ovvero

  che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale ed irrevocabile con rappresentanza, ovvero l’Impresa che, in caso di aggiudicazione, sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’articolo 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, come si evince dalle dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a.

8)  [in caso di Rete d’Impresa]

  che la Rete è dotata/priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’articolo 3, comma 4-quater, D.L. 5/2009, e dotata di un organo comune con potere di rappresentanza in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria e che la stessa è stata

costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata/atto firmato

digitalmente a norma dell’articolo 25 del D.Lgs. 82/2005, di cui si allega copia autentica,

ovvero [nelle ulteriori ipotesi di configurazione giuridica della Rete]

  che la Rete è dotata/priva di soggettività giuridica, dotata/priva di organo comune dotato/privo del potere di rappresentanza e dotato/privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria ed è stata costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata/atto firmato digitalmente a norma dell’articolo 25 del d.lgs. 82/2005/[indicare l’eventuale ulteriore forma di redazione del contratto di Rete]
 	, di cui si allega copia autentica, e che è già stato conferito mandato, come si evince dall’allegato documento prodotto in copia autentica, ovvero
non è ancora stato conferito mandato, ma è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, lo stesso sarà conferito nelle forme richieste dal Disciplinare di gara e vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’articolo 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016, come si evince dalle dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a;
9)  [in caso Consorzio di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) o c), D.Lgs. 50/2016 e di Rete

d’Impresa di cui all’art. 3, comma 4-quater D.L. n. 5/2009] che il Consorzio/Rete d’Impresa

partecipa per le seguenti consorziate/imprese:

10) che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, ivi comprese le comunicazioni di cui all’articolo 76 del D.Lgs. 50/2016, si elegge domicilio in:

Città                                                               , via                                    , n.            , CAP                , tel.                                ,      PEC                                                                                                        ; nominativo            di            riferimento            (cognome,            nome            e            qualifica)
                                                                                                          ;

11) che l’Impresa,  in  caso  di  aggiudicazione, acconsentirà  all’effettuazione dei  controlli  che il Committente, o per esso qualunque Ufficio dipendente, si riserva di disporre sull’efficienza ed efficacia del servizio;

12) che l’Impresa è in regola con gli obblighi assicurativi e previdenziali nei confronti del personale dipendente e si impegna a rispettare gli stessi e ad applicare le norme dei contratti collettivi di lavoro e degli accordi integrativi;

13) di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini della partecipazione alla procedura di gara per la quale la presente dichiarazione viene resa, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo Decreto;

14) [in caso di partecipazione di Impresa avente sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle cosiddette “black list” di cui al Decreto del Ministero delle Finanze del 4 maggio 1999 ed al Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001]:
  di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’articolo 37 del D.L. 78/2010 e del D.M. 14 dicembre 2010;
ovvero

  di avere richiesto l’autorizzazione ai sensi dell’articolo 37 del D.L. 78/2010 e del D.M. 14 dicembre 2010;

15) [in caso di soggetto non residente e privo di stabile organizzazione in Italia] che l’Impresa, in

caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma

3, d.P.R. 633/1972 e comunicherà alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

16) che l’Impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, tutte le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione Appaltante, tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei servizi e delle forniture ed ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed i prezzi remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

17) che l’Impresa si impegna ad eseguire l’appalto nei modi e nei termini stabiliti nel Capitolato
d’Oneri, nello Schema di contratto e, comunque, nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e negli ulteriori loro allegati;

 	, lì  	

Timbro e firma del dichiarante

Allegati:

1)                                                                                                                                       ;

2)                                                                                                                                      ;

3)                                                                                                                                      .

AVVERTENZE

Le dichiarazioni sopra riportate, ai sensi dell’articolo 38 del d.P.R. 445/2000, devono essere prodotte unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE

A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE

A.2 CCNL APPLICATO

A.3 DIMENSIONE AZIENDALE

N. dipendenti  	

A.4 DATI INAIL

Codice ditta  	

PAT sede legale impresa  	

A.5 DATI INPS

matricola azienda  	

codice sede INPS 	

 	, lì  	

Timbro e firma del dichiarante

QUADRO B – INFORMAZIONI INTEGRATIVE per i Consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c), d.lgs. 50/2016 (1)

B.1 NUMERO IMPRESE SOCIE (2)

B.2 TOTALE ADDETTI IMPRESE CONSORZIATE (3)

B.3 IMPRESA AFFIDATARIA

-	Ragione/denominazione sociale  	

-	Sede sociale  	

-	Legale rappresentante  	

-	Partita IVA  	

-	Iscrizione CCIAA  	

-	[Nel caso di cooperativa], iscrizione Albo nazionale cooperative  	

1 Il quadro deve essere compilato per ogni impresa a cui il Consorzio affiderà l’esecuzione delle forniture
2 I dati sono riferiti al Consorzio nel suo complesso
3 Vedi nota precedente

B.4 DATI RELATIVI ALL' IMPRESA AFFIDATARIA

-	Totale dipendenti (4)

-	Posizioni previdenziali:	INPS  	

INAIL 	

 	, lì  	

Timbro e firma del dichiarante

4 Indicare il numero complessivo dei dipendenti

Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.

Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate:

Ufficio di                                                                  , città                                                                      , Prov.           , via                                                   , n.           , CAP                tel.                                   , e-mail                                                                 , PEC                                                                            .

Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999:

Provincia di                                                   , Ufficio                                                                    , con sede in                                                        , via                                                                      , n.           , CAP               , tel.                                                       , fax                                                                  ,
e-mail                                                                      , PEC                                                                     .