ALL.2    MODULO DI RICHIESTA
“SERVIZIO DI ASSISTENZA ALLA COMUNICAZIONE - TIFLODIDATTA

PER ALUNNI CIECHI O IPOVEDENTI GRAVI”

ANNO SCOLASTICO 2016-2017

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________

Dirigente dell’Istituto Scolastico Pubblico/Paritario _______________________________________________

sito in via/piazza ______________________________________________ n. ______ cap _______

Municipio / Comune _______________ ASL ___________________

telefono _______________ e-mail ___________________________________

in accordo con il genitore dell’alunno/a interessato/a

CHIEDE

che venga attivato per l’a.s 2016-2017 il servizio di assistenza alla comunicazione per l’alunno/a:

Nome e cognome _________________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA I SEGUENTI DATI

Nato/a il ________________					
Frequentante nell’a.s 2016-2017 la classe __________ sezione _________		
Ciclo scolastico:  Nido □	Infanzia □	Elementari □	Medie □	Superiori □	

La frequenza settimanale a scuola è pari a ore _______

Presso la sede sita in via/piazza _________________________________________ n. ______ Cap _______

Diagnosi / grado di cecità:

- Occhio destro:	□ cecità	□ (residuo espresso in decimi) ____ / 10	
- Occhio sinistro:	□ cecità	□ (residuo espresso in decimi) ____ / 10	

Altri deficit o disabilità:
NO □	SI □

Se sì quali:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Codici diagnostici: _______________________

Regione Lazio Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e Università, Diritto allo Studio- Area “Programmazione, Organizzazione e Attuazione dell’offerta di Istruzione, Diritto allo Studio Scolastico e Universitario”-  
ALL.2 Modello di progetto Assistenza scolastica in favore degli alunni con disabilità sensoriale anno scolastico 2016-2017 

Figure coinvolte nel progetto di integrazione:

N. ore assegnate	N. ore richieste	
a.s. 2016-2017	per a.s. 2016-2017	

Insegnate di sostegno

A.E.C. (solo scuola dell’obbligo)

Ha già usufruito del servizio:
NO □	SI □

Scuola di provenienza (se diversa da quella attuale):

________________________________________________________________________________

Ha già conseguito un diploma di istruzione secondaria superiore (solo per gli alunni frequentanti gli istituti di istruzione secondaria superiore):

NO □	SI □

(Solo per gli alunni frequentanti gli istituti di istruzione secondaria superiore) Dichiara, sulla base delle indicazioni della famiglia e di uno specialistica, di aver individuato come intervento più opportuno per l’alunno l’assistenza alla comunicazione tiflodidatta e, pertanto, di non volersi avvalere del servizio di assistenza specialistica.

INDIRIZZI MAIL:

Nominativo	Indirizzo mail	

Funzione strumentale /

Referente del sostegno

A tal fine si allegano alla presente richiesta:

-	Copia del verbale di invalidità civile, attestante il deficit visivo, rilasciato dall’apposita Commissione per accertamento delle condizioni visive e del sordomutismo;

-	Diagnosi clinica riportante per l’occhio destro e l’occhio sinistro la condizione di cecità ovvero il residuo visivo espresso in decimi oppure il residuo perimetrico binoculare espresso in percentuale;
-	Diagnosi funzionale aggiornata;
-	(facoltativo) Relazione della scuola sull’alunno/a.

Dichiara di aver letto le linee di indirizzo per l’anno scolastico 2016-2017 e di averne messo a conoscenza il corpo docente ed il personale della scuola interessato

Dichiara, infine, di aver letto l’informativa sulla privacy e di dare il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati forniti nei termini indicati.

Data _________________

Firme

Il Dirigente scolastico	(per presa visione) Il genitore
_____________________________	______________________________

Regione Lazio Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e Università, Diritto allo Studio- Area “Programmazione, Organizzazione e Attuazione dell’offerta di Istruzione, Diritto allo Studio Scolastico e Universitario”-  
ALL.2 Modello di progetto Assistenza scolastica in favore degli alunni con disabilità sensoriale anno scolastico 2016-2017