ALL.1    MODULO DI RICHIESTA

“SERVIZIO DI ASSISTENZA ALLA COMUNICAZIONE
PER ALUNNI SORDI”
ANNO SCOLASTICO 2016-2017

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________

Dirigente dell’Istituto Scolastico Pubblico/Paritario _______________________________________________

sito in via/piazza ______________________________________________ n. ______ cap _______

telefono _______________ e-mail ___________________________________

Municipio / Comune _______________ ASL _______________

in accordo con il genitore dell’alunno/a interessato/a

CHIEDE

che venga attivato per l’a.s 2016-2017 il servizio di assistenza alla comunicazione per l’alunno/a:

Nome e cognome _________________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA I SEGUENTI DATI

Nato/a il ________________						
Frequentante nell’a.s. 2016-2017 la classe _____________ sezione _________		
Ciclo scolastico:  Nido □		Infanzia □	Elementari □	Medie □	Superiori □	
Con orario a tempo:	pieno	□	parziale □			

presso la sede sita in via/piazza __________________________________________ n. ______ Cap _______

Diagnosi / grado di sordità:

-	Orecchio destro:  (residuo espresso in decibel) ____________________

-	Orecchio sinistro:  (residuo espresso in decibel) ____________________

Impiantato:
Cocleare □	Protesizzato □	Niente □

Altri deficit o disabilità:
NO □	SI □

Se sì quali:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Codici diagnostici: ______________________

Figure coinvolte nel progetto di integrazione:
	N. ore assegnate	N. ore richieste			
	a.s. 2016-2017	per a.s. 2016-2017			
Insegnate di sostegno					
					
A.E.C. (solo scuola dell’obbligo)					

Regione Lazio Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e Università, Diritto allo Studio- Area “Programmazione, Organizzazione e Attuazione dell’offerta di Istruzione, Diritto allo Studio Scolastico e Universitario”-  
ALL.1 Modello di progetto Assistenza scolastica in favore degli alunni con disabilità sensoriale anno scolastico 2016-2017

Ha già usufruito del servizio:
No □	SI □

Indicazione del metodo richiesto:
LIS □	BIMODALE □	ORALISTA □

Scuola di provenienza (se diversa da quella attuale):

________________________________________________________________________________

Ha già conseguito un diploma di istruzione secondaria superiore (solo per gli alunni frequentanti gli istituti di istruzione secondaria superiore):

NO □	SÌ □

(Solo per gli alunni frequentanti gli istituti di istruzione secondaria superiore) Dichiara, sulla base delle indicazioni della famiglia e di uno specialistica, di aver individuato come intervento più opportuno per l’alunno l’assistenza alla comunicazione per sordi/ipoacusici e, pertanto, di non volersi avvalere del servizio di assistenza specialistica.

INDIRIZZI MAIL:

Nominativo	Indirizzi mail	

Funzione strumentale /
Referente del sostegno

A tal fine si allegano alla presente richiesta:

-	Copia del verbale di invalidità civile, attestante il deficit uditivo, rilasciato da apposita Commissione per accertamento delle condizioni visive e del sordomutismo;

-	Diagnosi clinica riportante, per l’orecchio destro e l’orecchio sinistro, il grado di perdita uditiva espresso in decibel come media tra le frequenze 500, 1000 e 2000 Hz;
-	Diagnosi funzionale aggiornata;
-	(facoltativo) Relazione della scuola sull’alunno/a.

Dichiara di aver letto le linee di indirizzo per l’anno scolastico 2016-2017 e di averne messo a conoscenza il corpo docente ed il personale della scuola interessato.

Dichiara, infine, di aver letto l’informativa sulla privacy e di dare il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati forniti nei termini indicati.

Data _________________

Firme

Il Dirigente scolastico	(per presa visione) Il genitore

______________________________	______________________________

Regione Lazio Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e Università, Diritto allo Studio- Area “Programmazione, Organizzazione e Attuazione dell’offerta di Istruzione, Diritto allo Studio Scolastico e Universitario”-  
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