Allegato A       
DA PRESENTARE SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO PROPONENTE 

Regione Lazio 
Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, 
Scuola e Università, Diritto allo Studio 
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7  00145 Roma PEC: programmazione.istruzione@regione.lazio.legalmail.it 

Oggetto: manifestazione di interesse a iscriversi all’Albo Regionale degli enti ospitanti per l’Alternanza Scuola Lavoro istituito con la D.G.R. n. 96 del 20/02/2018 recante le “Linee guida della Regione Lazio sull’Alternanza scuola-lavoro”  
 
Il/la sottoscritto/a _____________________ in qualità di_______________ e legale rappresentante del/della _____________________(indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in _________, prov. ___, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________, quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, tenuto conto degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000  e  
 
PRESO ATTO 
 
di quanto stabilito nelle Linee guida regionali (DGR n. 96/2018) ed in particolare dello schema di Convenzione di cui all’allegato B pubblicato sul sito internet istituzionale della Regione Lazio 
 
MANIFESTA 
 
l’interesse del soggetto suindicato ad iscriversi all’Albo Regionale degli enti ospitanti per l’Alternanza Scuola Lavoro ed a questo effetto 
 
DICHIARA 
 
-	che il soggetto candidato svolge la propria attività nel settore ………………. (v. curriculum aziendale allegato); 
 
-	che il soggetto candidato è disposto ad accogliere n. …… studenti nei seguenti periodi dell’anno scolastico……. per lo svolgimento di attività di alternanza descritte nella nota di sintesi allegata e redatta secondo le indicazioni di cui al paragrafo 5.1 delle Linee guida; 
 
-	che il soggetto candidato è disposto ad accogliere n. …… studenti con disabilità nei seguenti periodi dell’anno scolastico……. per lo svolgimento di attività di alternanza mirate all’integrazione e descritte nella nota di sintesi allegata (facoltativo); 
 
-	che il soggetto candidato s’impegna a sottoscrivere la Dichiarazione di impegno dell’ente ospitante in calce al presente documento (facoltativo); 
 
-	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura di iscrizione all’Albo regionale venga inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: ________________; 
 
-	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del nuovo Regolamento (UE) 2016/679 sulla privacy, i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
 
Si allegano: 
1)	curriculum aziendale; 
2)	nota di sintesi dell’attività di alternanza offerta; 
3)	fotocopia, non autenticata, di documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. n. 445/2000. 

 
Luogo e data __/__/______ 
    FIRMA 
     ____________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
[da compilare facoltativamente] 
 
Logo dell’Ente di ospitante 

	DICHIARAZIONE DI IMPEGNO DELL’ENTE OSPITANTE 	                

 
Il/a sottoscritto/a .................................................. nato/a………………….il…………….in qualità di legale rappresentante di ……………………………………… ………………………………………………………………… con sede in ……………………….. via ……….….. …….. (CAP)……………. 

DICHIARA 
 
-	di adottare modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire la commissione nel proprio interesse e/o vantaggio dei reati di cui agli artt. 24 – 25 terdecies del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.i.; 
 
-	di osservare comportamenti responsabili in relazione a: 
•	salvaguardia dei diritti dei lavoratori 
•	rispetto della parità di genere  
•	garanzia della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 
•	tutela dell’ambiente 
 
SI IMPEGNA 
 
-	ad assicurare che l’esperienza di alternanza risponda pienamente agli obiettivi ed ai contenuti didattici del progetto formativo redatto congiuntamente con l’istituto scolastico, dando pronta comunicazione di eventuali impedimenti alla realizzazione dello stesso; 
-	a non discriminare lo studente in alternanza in base a genere, etnia, religione, appartenenza politica, orientamento ed identità sessuale, lingua o diversa abilità; 
-	a non impiegare lo studente in sostituzione del personale dipendente; 
-	a garantire allo studente le informazioni, la formazione e l’assistenza necessarie al buon esito del percorso di alternanza scuola-lavoro; 
-	a mettere a disposizione dello studente 
•	un tutor aziendale in possesso di esperienze e di competenze professionali adeguate ai fini del raggiungimento degli obiettivi indicati nel progetto formativo individuale; 
•	un ambiente di apprendimento favorevole alla crescita della persona e all’acquisizione di una formazione qualificata che rispetti e valorizzi l’identità di ciascuno; 
-	ad agevolare le comunicazioni tra tutor scolastico, studente e tutor aziendale per monitorare l’andamento del percorso di alternanza scuola-lavoro; 
-	ad assicurare, ai fini della garanzia della salute e della sicurezza, che il numero di studenti ospitati sia adeguato alle effettive capacità strutturali, tecnologiche ed organizzative della struttura ospitante,  
-	ad assicurare, ai fini della garanzia della salute e della sicurezza che la proporzione numerica studenti/tutor esterno sia determinata in rapporto alla tipologia di rischio cui appartiene la struttura ospitante (accordo StatoRegioni del 21 dicembre 2011, n. 221): 
•	non superiore al rapporto di 5 a 1 per attività a rischio alto;   	non superiore al rapporto di 8 a 1 per attività a rischio medio;  
•	non superiore al rapporto di 12 a 1 per attività a rischio basso.  

 
 
Data ................................. 	 	 	Firma ...................................