REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università
Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione
Scuola e Università, Diritto allo Studio

	
L.R. 24 Marzo 2016, n. 2 “Disciplina degli interventi per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del bullismo”.

Piano di interventi ed azioni per la prevenzione, gestione e contrasto del fenomeno del bullismo e del cyber-bullismo

	

ALLEGATO A: MODELLI

MODELLO 01:	DOMANDA DI AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO
MODELLO 02 a:	DICHIARAZIONE 
MODELLO 02 b:	DICHIARAZIONE 
MODELLO 03:	DICHIARAZIONE DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE

MODELLO 01:	DOMANDA DI AMMISSIONE AL FINANZIAMENTO
Il sottoscritto		
	
nato a		il		
	
residente in		via		
	
CAP		C.F.		
in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente (oppure mandatario dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da)	

In caso di ATI/ATS costituita o costituenda riportare i dati della Capofila (Mandataria)	
C. F		P. IVA		
	
con sede legale in		via		
	
CAP			
	
in riferimento all’Avviso Pubblico “Piano di interventi ed azioni per la prevenzione, gestione e contrasto del fenomeno del bullismo e del cyber-bullismo anno 2016-17”
di cui alla Determinazione Dirigenziale	
	
n.°		del		

CHIEDE

che la Proposta di progetto avente per Titolo:

relativa all’Azione:

Azione A - promozione di iniziative di carattere culturale, sociale e sportivo sui temi del rispetto delle diversità, dell’educazione alla legalità e all’uso consapevole della rete internet 

	

Azione B - organizzazione di corsi di formazione per il personale scolastico, gli operatori sportivi e gli educatori in generale, volti a far acquisire tecniche e pratiche educative efficaci nella prevenzione del fenomeno del bullismo con particolare attenzione ai rischi provenienti dai modelli culturali potenzialmente lesivi della dignità della persona, veicolati dai mezzi di comunicazione e dal web		

Azione C – organizzazione di corsi e programmi di assistenza volti a far acquisire ai genitori la consapevolezza del fenomeno e delle sue manifestazioni e la capacità di decodificarne i segnali nonché l’importanza del dialogo con i figli vittime di soprusi o spettatori di violenze o con coloro che si sono resi responsabili di azioni di bullismo; Coinvolgere le famiglie in percorsi formativi, volti a sviluppare competenze/conoscenze per una più adeguato esercizio della funzione genitoriale		
Azione D - attivazione di progetti di rete che promuovano, previo accordo, forme permanenti di collaborazione con i servizi minorili dell’amministrazione della giustizia, delle prefetture - uffici territoriali del Governo, delle forze dell’ordine, delle aziende sanitarie locali e degli enti		
Azione E - attivazione di percorsi di sostegno in favore dei minori vittime, autori e spettatori di atti di bullismo, dei gruppi classe in cui si è verificato l’evento, nonché di sportelli di ascolto nelle scuole, anche con il supporto di competenti figure professionali, per stimolare la consapevolezza degli schemi comportamentali disfunzionali che bullo, vittima e spettatori attivano e per sostenere l’apprendimento di comportamenti sociali positivi	
	
Azione F - realizzazione di campagne di sensibilizzazione ed informazione rivolte ai bambini della scuola dell’infanzia, della scuola primaria, agli studenti della scuola secondaria di primo e secondo grado, nonché alle loro famiglie, con particolare attenzione alla creazione di modalità di coinvolgimento dei genitori di fasce sociali deboli e a rischio e agli insegnanti ed educatori in generale in ordine alla gravità del fenomeno del bullismo e delle sue conseguenze	

venga ammessa a finanziamento.

Il sottoscritto dichiara che la documentazione richiesta è all’interno dell’allegato che è composto da
n.°		pagine compresa la presente.	

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di cui all’Avviso pubblico sopracitato, nessuna esclusa, si intenderanno a tutti gli effetti di legge validamente inviate e ricevute se trasmesse al seguente indirizzo di posta elettronica certificato – PEC: ………………………………………………………………………. 
Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data			Timbro e firma del legale rappresentante	

MODELLO 02a:	DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445) 
Deve essere compilata e sottoscritta dal Legale rappresentante del Proponente singolo o del Capofila (Mandatario) dell’ ATI/ATS costituita o costituenda

Il sottoscritto		
	
nato a		il		
	
residente in		via		
	
CAP		C.F.		
in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente (oppure mandatario dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da)	
	
Riportare qui sotto i dati del Proponente oppure, in caso di ATI/ATS costituita o costituenda riportare i dati del Capofila (Mandatario)	
Denominazione		
C. F		P. IVA		
	
con sede legale in		via		
	
CAP			
	
Presentatore del progetto		

A valere sull’Avviso Pubblico “Piano di interventi ed azioni per la prevenzione, gestione e contrasto del fenomeno del bullismo e del cyber-bullismo anno 2016-17” di cui alla Determinazione Dirigenziale 	
	
n.°		del		

DICHIARA
 
(apporre una croce all’interno della casella grigia a fianco di ciò che si intende dichiarare oppure specificare, laddove la voce non è applicabile al soggetto proponente, apponendo N.A.)

	a)	che la presente vale come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445 ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR 28/12/2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci;	
		
	b)	che nessuna attività inerente il progetto verrà conferita in subcontraenza a terzi;	

	c) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n.° 575 (antimafia); 	
		
	d) di essere in regola con gli obblighi in materia di disciplina del lavoro dei disabili previsti dall’art. 17 della Legge n.° 68/99;	
	  Oppure	
	e) di essere esente dagli obblighi derivanti dalla Legge n.° 68/99;	
		
	f) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;	
		
	g)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;	
		
	h) che tutte le informazioni contenute nei formulari di presentazione del progetto corrispondono al vero;	
		
	i)	i) che Statuto e Atto Costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione Regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione.
 	
	Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta). 
	
Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

Data			Timbro e firma del legale rappresentante	

MODELLO 02 b: DICHIARAZIONE (ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445) Da compilare solo nel caso di ATI/ATS, dal Componente (Mandante) dell’ ATI/ATS (replicare il modello per ogni Componente)
Il sottoscritto		
	
nato a		il		
	
residente in		via		
	
CAP		C.F.		
in qualità di legale rappresentante del soggetto componente (mandante) dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da	
	
Riportare qui sotto i dati del soggetto componente (Mandante)	
Denominazione 		
C. F		P. IVA		
	
con sede legale in		via		
	
CAP			
	
Presentatore del progetto		

A valere sull’Avviso Pubblico “Piano di interventi ed azioni per la prevenzione, gestione e contrasto del fenomeno del bullismo e del cyber-bullismo anno 2016-17” di cui alla Determinazione Dirigenziale	
	
n.°		del		
DICHIARA 
(apporre una croce all’interno della casella grigia a fianco di ciò che si intende dichiarare oppure specificare, laddove la voce non è applicabile al soggetto proponente, apponendo N.A.)
	a)	che la presente vale come autocertificazione prodotta sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445 ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR 28/12/2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci;	

	b) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n.° 575 (antimafia)	 	
		
	c) di essere in regola con gli obblighi in materia di disciplina del lavoro dei disabili previsti dall’art. 17 della Legge n.° 68/99;	
	  oppure	
	d) di essere esente dagli obblighi derivanti dalla Legge n.° 68/99;	
		
	e) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;	
		
	i)	f) che Statuto e Atto Costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione Regionale, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione. 	
	Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta).

Data		                                                  Timbro e firma del legale rappresentante	
			
Il/la sottoscritto rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
MODELLO 03: DICHIARAZIONE DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE
Il sottoscritto		
	
nato a		il		
	
residente in		via		
	
CAP		C.F.		
in qualità di legale rappresentante del soggetto componente  dell’ATI/ATS costituita o costituenda composta da	
	
Riportare qui sotto i dati del soggetto componente 	
Denominazione 		
C. F		P. IVA		
	
con sede legale in		via		
	
CAP			

DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445
RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
____________________________________________________________________________
 CCNL APPLICATO
____________________________________________________________________________
DATI INAIL
Codice ditta________________________
Posizione/i Assicurativa/e territoriale/i____________________
sede Competente ____________________
DATI INPS 
Matricola azienda_________________________
codice sede INPS_________________________
Cassa Edile 
Codice ditta________________________
sede Competente ____________________
Data									(firma del legale rappresentante)