(Carta intestata del Comune/Municipio)

Allegato 1

Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Attività di Controllo e Coordinamento delle Funzioni di Vigilanza
Area Politiche per la Sicurezza Integrata e
Lotta all’Usura
Via del Serafico, n. 127
00142 ROMA PEC: avvisosicurezzausura@regione.lazio.legal mail.it

Oggetto: Istanza per la partecipazione all’Avviso Pubblico approvato con determinazione dirigenziale n.

G	del

per la concessione di contributi per la realizzazione di progetti tesi a  favorire il

reinserimento delle vittime del reato di usura nell’economia legale e il sostegno dei soggetti che, a causa
delle difficoltà di accesso al credito, siano potenziali vittime del reato di usura, in attuazione della L.r.
14/2015  e successive modifiche e della deliberazione di Giunta regionale n. 647/2017.

Il/la sottoscritto/a
(barrare le caselle di interesse):

in qualità di Rappresentante Legale

	del Comune di  	

(Prov.	)

	dell’associazione di Comuni di   	

(Prov.  	),

	dell’Ente capofila mandatario della costituenda ATS tra i comuni di  	

 	(Prov)  	;

CHIEDE

la concessione del contributo per la realizzazione del progetto denominato:  	

 	 presentato ai sensi dell’avviso indicato in oggetto,

Si allega la seguente documentazione
(barrare le caselle d’interesse):

	deliberazione di approvazione del progetto e relativi allegati;
	per i comuni in forma associata ai sensi dell’art. 2, comma 1, letta c) dell’avviso: copia dello statuto o
della convenzione;
	per le ATS, copia delle deliberazioni dei Comuni di 	ai sensi dell’art. 2, comma 2 e art. 6, comma 2, lettera c) dell’Avviso pubblico;
	“Modello 1”  contenente i dati del Comune o dei Comuni/Municipi in forma associata e del responsabile del progetto;
	“Modello 2” (Scheda illustrativa del progetto);
	altro: (ogni  ulteriore  dichiarazione/documentazione  ritenuta  utile  per  la  valutazione del progetto - elencare).

A tal fine dichiara:
	che il costo complessivo del progetto è pari a €

e la richiesta di contributo regionale

è pari ad €	_;
	che l’intervento proposto non è destinatario di altri finanziamenti regionali e non è oggetto di altre richieste di finanziamento alla Regione;
	di accettare le condizioni di erogazione del contributo disposte dall’Amministrazione Regionale;
	in  caso  di  assegnazione  del  contributo,   di   realizzare   il   progetto   avvalendosi   di   una   o   più
Associazioni/Fondazioni iscritte nell’elenco regionale di cui art. 13 della l. r. 14/2015.
per le sole ATS:

	che in caso di assegnazione del contributo i Comuni di

si riuniranno formalmente

in ATS per la realizzazione del progetto con conseguente conferimento dei più ampi poteri al Comune capofila mandatario per gli adempimenti connessi alla realizzazione del progetto ivi compresi quelli relativi alla gestione finanziaria e contabile delle risorse;

Si attesta, altresì, che il progetto sarà realizzato nel rispetto degli obblighi derivanti dalla disciplina di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali).

Data  	

Il Legale Rappresentante dell’Ente