Allegato 2

Costituisce condizione di ammissibilità la compilazione e presentazione di tutti i documenti di seguito riportati.

FAC-SIMILE DI DOMANDA (MODELLO IN CARTA SEMPLICE)

Regione Lazio Direzione regionale Attività di Controllo e Coordinamento delle Funzioni di Vigilanza
Area Politiche per la sicurezza integrata e lotta all’usura
Via del Serafico, 127
00142  R O M A

Domanda per l’assegnazione in concessione, a titolo gratuito, per finalità sociali, ai sensi dell’art. 48 comma 3 lettera c) del decreto legislativo 6 settembre 2011, del bene immobile confiscato criminalità organizzata, sito nel comune di Roma, in Via Roccabernarda 14/16, acquisito al patrimonio indisponibile della Regione.

Il sottoscritto nato a
Codice	Fiscale

Prov.

il
in	qualità	di	legale	rappresentante

dell’Ente/Associazione
Via
natura	giuridica

n. Partita IVA

con sede in

c.a.p.

Prov. tel.
Codice	Fiscale
,

CHIEDE

la concessione in uso a titolo gratuito del bene confiscato alla criminalità organizzata di proprietà della Regione Lazio sito in Roma, Via Roccabernarda 14/16, identificato catastalmente come segue: Foglio      1003;      particella      535,      per      la      realizzazione      del      progetto      denominato:

ambito e finalità sociali cui destinare il bene:

Referente  del progetto:

tel. pec

fax_

cell.

e-mail

che le comunicazioni riguardanti l’avviso pubblico in oggetto siano inoltrate al seguente recapito:

DENOMINAZIONE ENTE

VIA CITTA’ PEC

n.	cap.

(	_)

DICHIARA

    di aver preso visione dell’immobile; (*)

	di non aver preso visione dell’immobile; (*) (* barrare la casella di interesse)
-di  essere  a  conoscenza  degli  obblighi  a  carico  del  concessionario  di  cui  agli  artt.  12  e  13
dell’Avviso e, comunque di quanto previsto dal r.r. n.8/2017;

-il formale assenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003, al trattamento dei propri dati, esclusivamente per ogni esigenza connessa all’espletamento del presente Avviso.

ALLEGA

la seguente documentazione:

a) Documentazione concernente atto costitutivo, statuto, bilancio, in originale o copia conforme a norma di legge:
l’ atto costitutivo o atto equipollente, lo statuto, il verbale di rinnovo delle cariche sociali per
i  consigli  direttivi,  il  verbale  di nomina del rappresentante legale, il bilancio  approvato dell'ultimo anno.

b)  Il progetto di gestione che il soggetto richiedente propone di svolgere tramite l’utilizzo del bene del quale chiede la concessione, redatto e sottoscritto dal legale rappresentante, contenente, in particolare:
o le  attività  da  svolgere  nell’immobile  e  il  relativo  ambito  di  intervento  (a  titolo esemplificativo: inclusione sociale e cittadinanza attiva - es qualità della vita, disabilità, prevenzione forme di discriminazione/razzismo, minori, giovani, anziani, sport, pari opportunità, apprendimento, impegno civile, legalità ecc;   tutela e valorizzazione del territorio - sviluppo sostenibile, turismo, sviluppo urbano e rurale, valorizzazione e promozione del patrimonio ambientale, culturale e artistico; servizi/attività socio- assistenziali - assistenza in favore delle persone affette da disabilità grave, prive di sostegno familiare, “Dopo di noi” – case famiglia, centri di accoglienza, antiviolenza);
o i problemi e i bisogni su cui si interviene, nonché i destinatari delle attività che si intende porre in essere nel bene confiscato, il numero di utenti cui le attività sono destinate;
o la durata del progetto e la durata del rapporto di concessione che si intende proporre (nel limite previsto dall’articolo 11 dell’Avviso), anche in relazione al tipo di attività, alle spese che l’assegnatario dovrà sostenere in base agli interventi da eseguire sui beni al fine del loro immediato utilizzo;
o la ricaduta sul  territorio  dal punto di vista sociale, economico e del  contesto di riferimento;
o eventuali   integrazioni   e   coerenza   delle   attività   con   ulteriori   strumenti   di programmazione per lo sviluppo locale e integrazione sociale; eventuali protocolli di intesa/convenzioni già attivati o da attivare con altri enti; coinvolgimento della comunità di riferimento con l’obiettivo di sviluppare un senso di riappropriazione

comunitario, un consenso condiviso e un sostegno diffuso nei confronti delle azioni progettuali proposte;
o modalità di comunicazione all’esterno, eventuali contatti di rete  a livello cittadino sia con soggetti pubblici sia con soggetti privati, eventuale attivazione di adeguate forme di trasparenza e comunicazione con la cittadinanza, anche attraverso l’apertura di sportelli adibiti alle informazioni con il pubblico;
o il piano economico relativo alla gestione, con adeguata specificazione in merito alla sostenibilità economica e organizzativa del progetto, con particolare riferimento alle attività e al mantenimento della struttura.

c)    Relazion e    su ll e    attivi tà    già    esp letate    d all ’en te    e    su ll a    stru ttu ra    e    d imen sion e 
organizzativa, dalla quale emerga, tra l’altro:
o l’idoneità della struttura organizzativa dell’ente a far fronte al progetto da mettere in atto nel bene immobile confiscato;
o le capacità professionali – organizzative impiegate per la realizzazione del progetto da realizzare, allegando, ove possibile, il curriculum vitae debitamente sottoscritto dagli interessati, specificando l’esistenza di dipendenti o soci dipendenti;

d) Descrizione degli eventuali interventi da effettuare sul bene richiesto in concessione al
fine di renderlo compatibile rispetto al progetto presentato, con l’indicazione:
o degli eventuali costi che il concessionario si impegna a sostenere, ritenuti necessari ai fini della utilizzabilità del bene per le attività di cui al punto b);
o dei tempi previsti per la messa a regime del bene ai fini dell'attività proposta;
o delle  eventuali  autorizzazioni,  nulla  osta,  atti  di  assenso  comunque  denominati
necessari per l’avvio delle attività con l’indicazione dei tempi presunti;

e)  Relazione analitica descrittiva delle eventuali attività già svolte e analoghe a quelle che si intendono realizzare utilizzando il bene, specificando:
o l’eventuale utilizzo di altri beni confiscati alla criminalità organizzata;
o i committenti per i quali si è svolto il servizio (enti locali, altro);
o la data di inizio e di scadenza dell’affidamento;
o il numero totale dei mesi di gestione;
o gli estremi dell’atto di affidamento.

f) Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà, resa ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sottoscritta dal rappresentante legale dell’ente richiedente, in carta semplice e corredata da copia fotostatica non autenticata del documento di identità, da redigere secondo il modello di cui all’Allegato 3 dell’Avviso.

g) Fotocopia del documento di identità.

Luogo e data  	

Il Legale Rappresentante

(Timbro e firma leggibile)