All. 1
  Carta intestata del 
Soggetto partecipante
       Regione Lazio
       Direzione Regionale Affari Istituzionali,  
        Personale e Sistemi Informativi
        Area  Politiche per La sicurezza                    
        Integrata e Lotta all’Usura 
        Via del Serafico, 127 
        00142 Roma

               Pec: politichesicurezza-lottausura@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Istanza per la partecipazione all’Avviso Pubblico per l'erogazione dei contributi regionali  di cui al 
"Fondo in favore dei soggetti interessati dal sovraindebitamento o dall’usura” - art. 2 - della Legge Regionale n. 14 del 2015 e s.m.i..

Il/La sottoscritto/a: 
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………………………. 
Codice fiscale .…………………………………………………………………………………… 
In qualità di legale rappresentante:  

- Denominazione ente______________
- Data costituzione______________
- Codice Fiscale_________________
- P.IVA_______________________ (se in possesso)
- Indirizzo Sede__________________________CAP
- Comune_________________Provincia___________Paese_______
- Telefono______________________Fax
- Sito web____________________e-mail/PEC __________________________________
- Indirizzo Sede/Struttura…………………………………..
- Iscritto nell’elenco regionale dei Confidi, delle Associazioni e delle Fondazioni antiusura approvato con Determinazione Dirigenziale del 11 luglio 2016 n. G07926 (art. 13 comma 4 L.R 14/2015) e modificato con  Determinazione Dirigenziale del 9 agosto 2016  n. G09241:
- sottocategoria  ………  num……
- sottocategoria  ………  num……

CHIEDE

di essere ammesso/a a beneficiare dei contributi previsti dall’ Avviso Pubblico di cui all’oggetto per la realizzazione degli interventi in esso disciplinati  all’art. 4 ed in particolare:

(barrare la/le casella/e di interesse)

 “Punto 1”- Misure di sostegno nei casi di sovraindebitamento e per la prevenzione dell’usura - art. 5 L.R. 14/2015;
 “Punto 3”- Misure per favorire la competitività e l’inclusione finanziaria - art. 7 L.R. 14/2015;
 “Punto 4”- Sostegno psicologico - art. 8 L.R. 14/2015
 “Punto 5”- Assistenza e tutela alle vittime dell’usura - art. 9 L.R. 14/2015
 “Punto 6”- Sostegno, potenziamento dell'organizzazione delle attività   svolte dal soggetto partecipante, 
                     per la formazione di   personale specializzato e per l’attività di informazione - art. 10 L.R. 
                     14/2015

Il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell’art.76 del DPR 20.12.200 n.445, le dichiarazione mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1.	che ……......(inserire denominazione ente)………….….. ai sensi della L.R. 14/2015 e del presente avviso:
a.	può svolgere attività afferenti gli interventi richiesti;
b.	opera ed ha sede legale nel territorio della Regione Lazio;

c.	gli interventi richiesti sono realizzati nell’ambito del territorio della Regione Lazio e rivolti esclusivamente  a tutti i soggetti vittime o potenziali vittime del reato di usura che aventi la residenza e/o operanti nel territorio regionale; 

d.	risulta iscritto presso l’elenco del Ministero Economia e Finanza nel corso dell’anno 2016 (e precisamente dal ……………...);

e.	risulta iscritto nell’apposito albo prefettizio ai sensi del decreto ministeriale 220/2007 a far data dal 1/1/2015 (e precisamente dal ……..……...);

f.	la propria posizione rispetto agli obblighi contributivi previdenziali ed assistenziali (all’art. 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e DM 30  gennaio 2015 - G.U. n. 125 del 1 giugno 2015) è :
 in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previdenziali ed   
    assistenziali
 altro (specificare) ………………............................................................................

opp.
 NON essere soggetto alle disposizioni di cui all’art. 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e DM 30  gennaio 2015 - G.U. n. 125 del 1 giugno 2015

2.	Di non trovarsi nelle condizioni che non consentono la concessione dei contributi ai sensi della normativa  antimafia (art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575 e dell’art. 4 del d.Lgs 8 agosto 1994 n. 490);

3.	di accettare tutte le condizioni ed obblighi  previsti nell’avviso ad evidenza pubblica; 
4.	che la presente istanza è composta da n………….. Allegati sotto elencati
5.	di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

CHIEDE ALTRESÌ

che le comunicazioni riguardanti l’avviso pubblico in oggetto siano inoltrate al seguente recapito: 

 Denominazione ente______________

Via___________________________________	n.____	CAP	_________

Città _____________________________________________________(___) 

PEC  ________________________________.

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Informativa ai sensi dell’art.13 del D. Lgs 196/2003 sulla protezione dei dati personali.
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………… dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti del DLgs.30 giugno 2003, n.196 – Codice per la protezione dei dati personali – i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la divulgazione o comunicazione a terzi dei medesimi, al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi istituzionali, di legge o discendenti dall’applicazione dell’Avviso e pertanto acconsente al loro trattamento.

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Si allega la  seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della presente istanza: 
 
1)Fotocopia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante del soggetto partecipante; 

(eliminare la voce che NON ricorre):
2) MOD. 1: tot. pagine_______
3) MOD. 2: tot. pagine_______
4) MOD. 3: tot. pagine_______
5) All. 2
6) Documentazione relativa a: “Art. 4 - Punto 1”- Misure di sostegno nei casi di sovraindebitamento e per la prevenzione dell’usura - programma degli interventi da realizzare corredato da una relazione contenente criteri e modalità di assegnazione dei benefici; 
7)Documentazione relativa a:“Art. 4 - Punto 3”- Misure per favorire la competitività e l’inclusione finanziaria - programma degli interventi da realizzare corredato da una relazione contenente criteri e modalità di assegnazione dei benefici;
8) Scheda dei dati utili ai fini della richiesta del D.U.R.C. on-line (Documento Unico di Regolarità Contributiva) da parte del Responsabile del Procedimento, da compilarsi a cura del legale rappresentante del Soggetto partecipante 

Carta intestata del 
Soggetto partecipante
MOD. 1

RELAZIONE COMPLESSIVA DEGLI INTERVENTI DI SOSTEGNO PSICOLOGICO REALIZZATI NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015
         (art. 4 punto 4 dell’Avviso)

Descrizione degli interventi, tipologia dei beneficiari/assistiti, comprensiva delle modalità di realizzazione, dei tempi, delle fasi, delle risorse umane, strumentali, organizzative e strutturali impiegate:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei cittadini ed operatori economici e  per contribuire ad una ordinata e civile convivenza della comunità regionale:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Valutazione degli interventi (prima, durante e dopo) in termini di risultati raggiunti, di efficacia e di efficienza  e del loro impatto effettivo sul territorio, nonché il monitoraggio continuo sull’uso delle risorse professionali, finanziarie, strutturali ed organizzative:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 1
Soggetto partecipante
ELENCO ANALITICO  DEI  DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE 
Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 4 - INTERVENTI DI SOSTEGNO PSICOLOGICO
Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:     Punto 1    
                                                                                                                     Punto 2    

N. prog	
Estremi documento spesa	Soggetto emittente il doc. di spesa	Oggetto/ causale del doc. di spesa	Importo liquidato	
Estremi  quietanza di pagamento	
	Natura doc. 	Num.	Data				Natura doc.	Num.	Data	
						t				

										

					t					

-------- AVVERTENZA--------
 Allegare, in copia resa conforme all’originale, 
la documentazione prevista dall’art. 8 punto 1) e punto 2) dell’Avviso 

--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
Elencare prima le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 1)
A seguire, su nuovo modulo, le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 2)

Nell’ordine: Elencare prima tutti i giustificativi con quietanza di pagamento;
a seguire, su nuovo modulo, elencare eventuali  giustificativi NON quietanzati in quanto non
ancora pagati (in tal caso non riempire la parte nel doppio riquadro)

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

     Carta intestata del 											MOD. 1
Professionista/Consulente 

RELAZIONE SUGLI INTERVENTI DI SOSTEGNO PSICOLOGICO REALIZZATI NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015 

art. 4 punto 4 - INTERVENTI DI SOSTEGNO PSICOLOGICO

Descrizione dettagliata dell’attività svolta, la causale dei singoli interventi, l’esito degli stessi, comprensiva delle modalità di realizzazione e dei tempi: 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei beneficiari/assistiti:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

		
BENEFICIARIO/ASSISTITO	                                             
                                                	
Estremi Fattura
(Num/Anno/Causale e oggetto)	Importo Fattura	Estremi soggetto beneficiario/assistito * 	Comune di Residenza del Beneficiario/Assistito	Attività di intervento eseguite sul Beneficiario/ Assistito	Esito
 Tipologia Beneficiario/Assistito	

						

Nota: *Estremi soggetto beneficiario/assistito: riportare le prime tre lettere del cognome e le prime tre lettere del  nome
--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
per ogni fattura indicare l’importo e,  a seguire, l’elencazione dei
beneficiari/assistiti cui fa riferimento la fattura;

Il Professionista / Consulente
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)
Carta intestata del 
Soggetto partecipante											MOD. 2

RELAZIONE COMPLESSIVA SUGLI INTERVENTI DI ASSISTENZA E TUTELA REALIZZATI 
NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015
         (art. 4 punto 5 dell’Avviso)

Descrizione degli interventi, tipologia dei beneficiari/assistiti, comprensiva delle modalità di realizzazione, dei tempi, delle fasi, delle risorse umane, strumentali, organizzative e strutturali impiegate:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei cittadini ed operatori economici e  per contribuire ad una ordinata e civile convivenza della comunità regionale:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Valutazione degli interventi (prima, durante e dopo) in termini di risultati raggiunti, di efficacia e di efficienza  e del loro impatto effettivo sul territorio, nonché il monitoraggio continuo sull’uso delle risorse professionali, finanziarie, strutturali ed organizzative:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 2
Soggetto partecipante
ELENCO ANALITICO  DEI  DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE 
Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 5 - INTERVENTI DI ASSISTENZA E TUTELA
Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:     Punto 1    
                                                                                                                     Punto 2  

N. prog	
Estremi documento spesa	Soggetto emittente il doc. di spesa	Oggetto/ causale del doc. di spesa	Importo liquidato	
Estremi  quietanza di pagamento	
	Natura doc. 	Num.	Data				Natura doc.	Num.	Data	
						t				

										
										
					t					

-------- AVVERTENZA--------
 Allegare, in copia resa conforme all’originale, 
la documentazione prevista dall’art. 8 punto 1) e punto 2) dell’Avviso 

--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
Elencare prima le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 1)
A seguire, su nuovo modulo, le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 2)

Nell’ordine: Elencare prima tutti i giustificativi con quietanza di pagamento;
a seguire, su nuovo modulo, elencare eventuali  giustificativi NON quietanzati in quanto non
ancora pagati (in tal caso non riempire la parte nel doppio riquadro)
Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

     Carta intestata del 											MOD. 2
Professionista/Consulente 

RELAZIONE SUGLI INTERVENTI DI ASSISTENZA E TUTELA REALIZZATI NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015 

art. 4 punto 5 - INTERVENTI DI ASSISTENZA E TUTELA

Descrizione dettagliata dell’attività svolta, la causale dei singoli interventi, l’esito degli stessi, comprensiva delle modalità di realizzazione e dei tempi: 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei beneficiari/assistiti:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

		
BENEFICIARIO/ASSISTITO	                                             
                                                	
Estremi Fattura
(Num/Anno/Causale e oggetto)	Importo Fattura	Estremi soggetto beneficiario/assistito * 	Comune di Residenza del Beneficiario/Assistito	Attività di intervento eseguite sul Beneficiario/ Assistito	Esito
 Tipologia Beneficiario/Assistito	

						

Nota: *Estremi soggetto beneficiario/assistito: riportare le prime tre lettere del cognome e le prime tre lettere del  nome
--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
per ogni fattura indicare l’importo e,  a seguire, l’elencazione dei
beneficiari/assistiti cui fa riferimento la fattura;

Il Professionista / Consulente
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)
Carta intestata del 
Soggetto partecipante											MOD. 3

RELAZIONE COMPLESSIVA SUGLI INTERVENTI A SOSTEGNO, POTENZIAMENTO DELL'ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE DAL SOGGETTO PARTECIPANTE, PER LA FORMAZIONE DI PERSONALE SPECIALIZZATO E PER L’ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE REALIZZATI NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015
         (art. 4 punto 6 dell’Avviso)

Descrizione degli interventi, comprensiva delle modalità di realizzazione, dei tempi, delle fasi, delle risorse umane, strumentali, organizzative e strutturali impiegate;
Descrizione puntuale delle attività eventualmente svolta da consulenti:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei cittadini ed operatori economici e  per contribuire ad una ordinata e civile convivenza della comunità regionale;
Descrizione puntuale della parte afferente eventuali consulenti:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Valutazione degli interventi (prima, durante e dopo) in termini di risultati raggiunti, di efficacia e di efficienza  e del loro impatto effettivo sul territorio, nonché il monitoraggio continuo sull’uso delle risorse professionali, finanziarie, strutturali ed organizzative:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(…..)
_______________________________________________________________________________

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 3
Soggetto partecipante
ELENCO ANALITICO  DEI  DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE 
Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 6 -  Sostegno, potenziamento dell'organizzazione delle attività 
    svolte dal soggetto partecipante, per la formazione di   
     personale specializzato e per l’attività di informazione

Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso (barrare):     Punto 1    
                                                                                                                             Punto 2    

N. prog	
Estremi documento spesa	Soggetto emittente il doc. di spesa	Oggetto/ causale del doc. di spesa	Importo liquidato  	Quota parte  importo liquidato 
*	
Estremi  quietanza di pagamento	
	Natura doc. 	Num.	Data					Natura doc.	Num.	Data	
				t			t				

											
						t					
Nota: *Importo liquidato: per le spese imputabili in quota parte va indicato esclusivamente il costo effettivamente sostenuto per l’attività connesse alla realizzazione degli interventi previsti dalla L.R. 14/2015 
AVVERTENZA--------
 Allegare, in copia resa conforme all’originale, 
la documentazione prevista dall’art. 8 punto 1) e punto 2) dell’Avviso 

--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
Elencare prima le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 1)
A seguire, su nuovo modulo, le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 2)

Nell’ordine: Elencare prima tutti i giustificativi con quietanza di pagamento;
a seguire, su nuovo modulo, elencare eventuali  giustificativi NON quietanzati in quanto non
ancora pagati (in tal caso non riempire la parte nel doppio riquadro)
Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 3
Soggetto partecipante

Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 6 dell’Avviso:
Sostegno, potenziamento dell'organizzazione delle attività  svolte dal soggetto partecipante, per la formazione di personale specializzato e per l’attività di informazione

Il/La sottoscritto/a: 
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………………………. 
Codice fiscale .…………………………………………………………………………………… 
In qualità di rappresentante legale:  

- Denominazione ente______________
- Data costituzione______________
- Codice Fiscale_________________
- P.IVA_______________________ (se in possesso)
- Indirizzo Sede __________________________CAP
- Comune _________________ Provincia ___________Paese_______
- Telefono ______________________Fax ________________________
- Sito web ____________________ e-mail/PEC ______________________________________________
- Indirizzo Sede/Struttura…………………………………..
- Iscritto nell’elenco regionale dei Confidi, delle Associazioni e delle Fondazioni antiusura approvato con Determinazione Dirigenziale del 11 luglio 2016 n. G07926 (art. 13 comma 4 L.R 14/2015) e modificato con  Determinazione Dirigenziale del 9 agosto 2016  n. G09241:
- sottocategoria  ………  num  ……
- sottocategoria  ………  num ……

consapevole che, ai sensi dell’art.76 del DPR 20.12.200 n.445, le dichiarazione mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

che …………………………... (inserire denominazione ente) ……….………..……..: 

(barrare la/le casella/e di interesse)
 non ha percepito contributi concessi, a qualsiasi titolo, da altre pubbliche amministrazioni per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015; 
 non ha richiesto tali contributi ad altre pubbliche amministrazioni per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015, né intende richiederli; 
 ha percepito contributi concessi, a qualsiasi titolo, da altre pubbliche amministrazioni (…………………………….) per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015 a parziale copertura dei costi sostenuti  per  € ………..…..

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

All. 2
  Carta intestata del 
Soggetto partecipante

ELENCO RIEPILOGATIVO DEI  DOCUMENTI
GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE - 2015 -

MODULO	TIPOLOGIA SPESE	IMPORTO TOTALE DOCUMENTI QUIETANZATI
	IMPORTO TOTALE DOCUMENTI NON QUIETANZATI
	TOTALE 	
MOD. 1	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 1    
				
MOD. 1	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 2    
				
TOTALE MOD. 1 		
MOD. 2	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 1    
				
MOD. 2	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 2    
				
TOTALE MOD. 2		
MOD. 3	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 1    
				
MOD. 3	Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso:    Punto 2    
				
TOTALE MOD. 3		
TOTALE GENERALE		

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)