Carta intestata del 
Soggetto partecipante											MOD. 3

RELAZIONE COMPLESSIVA SUGLI INTERVENTI A SOSTEGNO, POTENZIAMENTO DELL'ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE DAL SOGGETTO PARTECIPANTE, PER LA FORMAZIONE DI PERSONALE SPECIALIZZATO E PER L’ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE REALIZZATI NELL’ANNO PRECEDENTE – 2015
         (art. 4 punto 6 dell’Avviso)

Descrizione degli interventi, comprensiva delle modalità di realizzazione, dei tempi, delle fasi, delle risorse umane, strumentali, organizzative e strutturali impiegate;
Descrizione puntuale delle attività eventualmente svolta da consulenti:

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(…..)
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Descrizione dell’ambito territoriale in cui si sono realizzati,  delle problematiche e delle priorità specifiche affrontate per rispondere efficacemente alle richieste e ai bisogni dei cittadini ed operatori economici e  per contribuire ad una ordinata e civile convivenza della comunità regionale;
Descrizione puntuale della parte afferente eventuali consulenti:

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(…..)
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Valutazione degli interventi (prima, durante e dopo) in termini di risultati raggiunti, di efficacia e di efficienza  e del loro impatto effettivo sul territorio, nonché il monitoraggio continuo sull’uso delle risorse professionali, finanziarie, strutturali ed organizzative:

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(…..)
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Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 3
Soggetto partecipante
ELENCO ANALITICO  DEI  DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE 
Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 6 -  Sostegno, potenziamento dell'organizzazione delle attività 
    svolte dal soggetto partecipante, per la formazione di   
     personale specializzato e per l’attività di informazione

Spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso (barrare):     Punto 1    
                                                                                                                             Punto 2    

N. prog	
Estremi documento spesa	Soggetto emittente il doc. di spesa	Oggetto/ causale del doc. di spesa	Importo liquidato  	Quota parte  importo liquidato 
*	
Estremi  quietanza di pagamento	
	Natura doc. 	Num.	Data					Natura doc.	Num.	Data	
				t			t				

											
						t					
Nota: *Importo liquidato: per le spese imputabili in quota parte va indicato esclusivamente il costo effettivamente sostenuto per l’attività connesse alla realizzazione degli interventi previsti dalla L.R. 14/2015 
AVVERTENZA--------
 Allegare, in copia resa conforme all’originale, 
la documentazione prevista dall’art. 8 punto 1) e punto 2) dell’Avviso 

--------MODALITA’ DI COMPILAZIONE -------
Elencare prima le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 1)
A seguire, su nuovo modulo, le spese di cui all’articolo 8  dell’Avviso Punto 2)

Nell’ordine: Elencare prima tutti i giustificativi con quietanza di pagamento;
a seguire, su nuovo modulo, elencare eventuali  giustificativi NON quietanzati in quanto non
ancora pagati (in tal caso non riempire la parte nel doppio riquadro)
Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)

Carta intestata del 											MOD. 3
Soggetto partecipante

Tipologia Intervento:  - art. 4 punto 6 dell’Avviso:
Sostegno, potenziamento dell'organizzazione delle attività  svolte dal soggetto partecipante, per la formazione di personale specializzato e per l’attività di informazione

Il/La sottoscritto/a: 
Nome ………………………………………… Cognome ……………………………………………………. 
Codice fiscale .…………………………………………………………………………………… 
In qualità di rappresentante legale:  

- Denominazione ente______________
- Data costituzione______________
- Codice Fiscale_________________
- P.IVA_______________________ (se in possesso)
- Indirizzo Sede __________________________CAP
- Comune _________________ Provincia ___________Paese_______
- Telefono ______________________Fax ________________________
- Sito web ____________________ e-mail/PEC ______________________________________________
- Indirizzo Sede/Struttura…………………………………..
- Iscritto nell’elenco regionale dei Confidi, delle Associazioni e delle Fondazioni antiusura approvato con Determinazione Dirigenziale del 11 luglio 2016 n. G07926 (art. 13 comma 4 L.R 14/2015) e modificato con  Determinazione Dirigenziale del 9 agosto 2016  n. G09241:
- sottocategoria  ………  num  ……
- sottocategoria  ………  num ……

consapevole che, ai sensi dell’art.76 del DPR 20.12.200 n.445, le dichiarazione mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

che …………………………... (inserire denominazione ente) ……….………..……..: 

(barrare la/le casella/e di interesse)
 non ha percepito contributi concessi, a qualsiasi titolo, da altre pubbliche amministrazioni per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015; 
 non ha richiesto tali contributi ad altre pubbliche amministrazioni per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015, né intende richiederli; 
 ha percepito contributi concessi, a qualsiasi titolo, da altre pubbliche amministrazioni (…………………………….) per le medesime finalità di cui art. 10 L.R. 14/2015 e s.m.i.,  con riferimento all’anno 2015 a parziale copertura dei costi sostenuti  per  € ………..…..

Il Legale Rappresentante
Luogo e data							________________________________
								          (Timbro e Firma leggibile)