Allegato 2
All’Avviso pubblico
(Carta intestata dell’Ente/Associazione)

Alla Regione Lazio
Direzione regionale Attività di Controllo e 
Coordinamento delle Funzioni di Vigilanza
Area Politiche per la Sicurezza integrata e Lotta all’usura
Via del Serafico, 127
00142  R O M A

concessionebeniconfiscati@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto:  Domanda per l’assegnazione in concessione d’uso, a titolo gratuito, di beni immobili confiscati alla criminalità organizzata, ai sensi della DGR n. 127 del 21 marzo 2017, come modificata dalla DGR n.659 del 17 ottobre 2017, e dell'art. 48, comma 3, lettera c) del d.lgs 159/2011, acquisiti al patrimonio indisponibile della Regione Lazio.

Il sottoscritto_____________________________nato a ________________________________ Prov. (____) 
il _______________________________ Codice Fiscale_________________________________in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Associazione_________________________________con sede in __________________Prov.(____)
natura giuridica ____________________________Codice Fiscale _____________________________
Partita IVA_______________________________

Per le ATS: capofila mandatario della costituenda ATS tra i seguenti enti:_________________________________________________________________

CHIEDE

la concessione d’uso a titolo gratuito di n. 1 (uno) bene confiscato alla criminalità organizzata di proprietà della Regione Lazio tra quelli di seguito elencati:

(barrare il bene di interesse)

•	1) 	Località: Comune di Marino (RM), Via Silvio Pellico Snc
	Dati catastali:
•	Appartamento in condominio; Foglio 14; particella 143; sub 7; categoria A/2; consistenza 8,5 vani 
•	Posto auto; Foglio 14; particella 143; sub 45; categoria C/6; consistenza 12 mq; Bene confiscato alla criminalità organizzata e assegnato al patrimonio indisponibile della Regione Lazio con decreto n. 14225 del 04/04/2016.

Titolo del progetto: 
_______________________________________________________________________________________

ambito e finalità sociali cui destinare il bene: 
_______________________________________________________________________________________
•	2 - Località: Comune di Roma, Via Fulda Snc
	Dati catastali:
•	Villino; Foglio 780; particella 676; sub 18; categoria A/7; consistenza 6 vani (superficie 	catastale tot.: 126 mq; superficie totale escluse aree scoperte: 120 mq)
•	Box; Foglio 780; particella 676; sub 47; categoria C/6; consistenza 28 mq
•	Posto auto; Foglio 780; particella 676; sub 8; categoria C/6; consistenza 10 mq
		Bene confiscato alla criminalità organizzata e assegnato al patrimonio indisponibile della 	Regione Lazio con decreto n. 5781 del 09/02/2016.

Titolo del progetto: 
_______________________________________________________________________________________

ambito e finalità sociali cui destinare il bene: 
_______________________________________________________________________________________

•	3 - Località: Comune di Santa Marinella (RM),Via delle Orchidee 3, (già Via dei Fiori 	Snc)
	Dati catastali:
•	Appartamento; Foglio 12; particella 2742; sub 32; categoria A/2; consistenza 6,5 vani 	(superficie catastale tot.: 121 mq; superficie totale escluse aree scoperte: 107 mq)
•	Box; Foglio 12; particella 2742; sub 11; categoria C/6; consistenza 19 mq
•	Posto auto; Foglio 12; particella 2742; sub 13; categoria C/6; consistenza 14 mq
•	Cantina; Foglio 12; particella 2742; sub 18; categoria C/2; consistenza 7 mq
		Bene confiscato alla criminalità organizzata e assegnato al patrimonio indisponibile della 	Regione Lazio con decreto n. 11971 del 07/03/2016.

Titolo del progetto: 
_______________________________________________________________________________________

ambito e finalità sociali cui destinare il bene: 
_______________________________________________________________________________________

•	4 - Località: Comune di Fonte Nuova (RM), Via Giosuè Carducci, 22
	Dati catastali:
•	Appartamento in condominio; Foglio 33; particella 149; sub 7; categoria A/2; 	consistenza 6 vani (superficie catastale tot.: 126 mq; superficie totale escluse aree 	scoperte: 113 mq)
		Bene confiscato alla criminalità organizzata e assegnato al patrimonio indisponibile della 	Regione Lazio con decreto n. 20361 del 10/05/2016.

Titolo del progetto: 
_______________________________________________________________________________________

ambito e finalità sociali cui destinare il bene: 
_______________________________________________________________________________________

Referente  del progetto: __________________________________________________________________
tel.________________fax_________________cell.________________e-mail_________________________
pec _______________________________

che le comunicazioni riguardanti l’avviso pubblico in oggetto siano inoltrate al seguente recapito:

DENOMINAZIONE ENTE ________________________________________________________________
VIA _____________________________________________ n. _________________cap._______________
CITTA’ _______________________________________________________________________ (_______)
PEC ______________________________________________________________________________________

DICHIARA

-	di aver preso visione del bene immobile;
	
-	di essere a conoscenza degli obblighi a carico del concessionario di cui agli artt. 12 e 13 dell’Avviso e, comunque di quanto previsto dal r.r. n.8/2017;

-	il formale assenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003, al trattamento dei propri dati, esclusivamente per ogni esigenza connessa all’espletamento del presente Avviso.

ALLEGA

la seguente documentazione:

a)	Documentazione concernente atto costitutivo, statuto, bilancio, in originale o copia  conforme  a norma di legge:
l’ atto costitutivo o atto equipollente, lo statuto, il verbale di rinnovo delle cariche sociali per i consigli direttivi, il verbale di nomina del rappresentante legale, il bilancio approvato dell'ultimo anno.
NB: per le ATS: la documentazione  di cui alla lettera a), deve essere prodotta da ciascun ente partecipante alla costituenda ATS.

b)	Il progetto di gestione che il soggetto richiedente propone di svolgere tramite l’utilizzo del bene del quale chiede la concessione, redatto e sottoscritto dal legale rappresentante, secondo il modello di cui all’ Allegato 3 all’Avviso pubblico.

c)	Relazione sulle attività già espletate dall’ente e sulla struttura e dimensione organizzativa, redatto e sottoscritto dal legale rappresentante, secondo il modello di cui all’Allegato 4 all’Avviso pubblico.

d)	Descrizione degli eventuali interventi da effettuare sul bene richiesto in concessione al fine di renderlo compatibile rispetto al progetto presentato, redatto e sottoscritto dal legale rappresentante, secondo il modello di cui all’ Allegato 5 all’Avviso pubblico.
	
e)	Relazione analitica descrittiva delle eventuali attività già svolte e analoghe a quelle che si intendono realizzare utilizzando il bene, redatto e sottoscritto dal legale rappresentante, secondo il modello di cui all’ Allegato 6 all’Avviso pubblico.

f)	Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà, resa ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sottoscritta dal rappresentante legale dell’ente richiedente, in carta semplice e corredata da copia fotostatica non autenticata del documento di identità, redatta e sottoscritta secondo il modello di cui all’Allegato 7 all’Avviso pubblico.

NB: Per le ATS: la dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà di cui al precedente punto f) deve essere resa da ciascun rappresentante legale degli enti partecipanti alla costituenda ATS.

g)	Copia documento di riconoscimento

Timbro

Data, 		Firma del Rappresentante legale dell’Ente