Allegato a)

Costituisce condizione di ammissibilità la compilazione e presentazione di tutti i documenti di seguito riportati. 

                                         ISTANZA DI CONCESSIONE DI FINANZIAMENTO
 (MODELLO IN CARTA SEMPLICE) 
Regione Lazio
Direzione regionale Attività di Controllo e 
Coordinamento delle Funzioni di Vigilanza
Aera Politiche per la sicurezza integrata e lotta all’usura
Via del Serafico, 127
00142  R O M A
	
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI FINANZIAMENTI PER PROGETTI AVENTI AD OGGETTO LA RISTRUTTURAZIONE DI BENI CONFISCATI ALLA CRIMINALITA’ ORGANIZZATA, AL FINE DI FAVORIRNE IL RIUTILIZZO E LA FRUIZIONE SOCIALE, IN ATTUAZIONE DELLA D.G.R. 648/2017.

Il/La ________________________________________________________________________________________________
Nato/a______________________________________________ il _________________________________________

In qualità di rappresentante legale __________________________________________________________________
                                                                                      (denominazione Ente Locale o Associazione/Coop.sociale ecc.)

Codice fiscale/Partita IVA _________________________________ Indirizzo _____________________________

Natura giuridica ______________________________________________________________________________

Proprietario del bene immobile confiscato alla criminalità organizzata acquisito al patrimonio indisponibile dell’Ente con provvedimento n. __________________________________ in data ____________________________________sito in _____________________________________________________________________________________________
sito in:________________________________________________________________________________________________

Assegnatario del bene immobile confiscato alla criminalità organizzata con provvedimento di assegnazione numero________________ del_________________ rilasciato dal _____________________________ sito in: _______________________________________________________________________________________________

C H I E D E

Il finanziamento di euro _________________________________________________________________________

Per la realizzazione del progetto di:                                              manutenzione ordinaria

							                      manutenzione straordinaria

                                                                                                          restauro e risanamento

                                                                                                          ristrutturazione edilizia

OGGETTO DEL PROGETTO:_______________________________________________________________________

RESPONSABILE DEL PROGETTO: _________________________________________________________________

Tel.________________ Cell _______________________fax. __________Email/pec ___________________________

DENOMINAZIONE ENTE:	
VIA	N.	CAP.	
CITTA’	PROV.	
Recapito per le comunicazioni riguardanti l’avviso pubblico: 

A TAL FINE 
D I C H I A R A

-	che il costo complessivo dell’intervento è di Euro _____________________________________
- 	che la quota a carico del ______________ è di euro ______________________ (se prevista);
- 	di accettare quanto previsto dall’articolo 5, comma 3, del presente Avviso;
-	di non avere ottenuto, negli ultimi 10 anni, finanziamenti/contributi pubblici per la ristrutturazione del medesimo bene per importi complessivi superiori a 50.000,00;
- 	di non essere destinatario di finanziamento di cui all’ultimo avviso pubblico della Regione, approvato con determinazione G4764/2017 e G12286/2017;
-	che l’intervento proposto non è destinatario di altri finanziamenti pubblici o in corso di espletamento.

A L L E G A

la seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della presente istanza:

•	scheda tecnica del bene confiscato Allegato b)
•	progetto che deve contenere in particolare:
•	relazione descrittiva dell’intervento per il quale si chiede il finanziamento, con evidenziazione della funzionalità dello stesso all’utilizzo sociale al quale è destinato e all’eventuale estensione delle attività/bacino di utenza;
•	 il progetto preliminare datato e firmato da un tecnico abilitato o, per i lavori di importo non superiore a 20.000,00 euro, la stima con computo metrico delle opere da eseguire;
•	il cronoprogramma (con evidenziazione dei tempi di cantierabilità dell’intervento)
•	il quadro economico dei costi, con l’indicazione della quota di compartecipazione del soggetto richiedente il finanziamento o dell’ente locale proprietario (nell’ultimo caso è necessario allegare una specifica attestazione in tal senso dell’ente locale);

•	relazione descrittiva delle attività poste in essere o da avviare nel bene confiscato che deve contenere in particolare:
•	Descrizione del contesto territoriale e sociale nei quali insiste l’immobile, analisi del fabbisogno in relazione alle attività espletate o da espletare e alla presenza/assenza di servizi analoghi nel contesto di riferimento;
•	Descrizione degli ambiti di intervento delle attività di inclusione sociale e cittadinanza attiva (es qualità della vita, disabilità, antirazzismo, minori, giovani, anziani, sport, pari opportunità, apprendimento, impegno civile, legalità ecc), Tutela e valorizzazione del territorio (sviluppo sostenibile, turismo, sviluppo urbano e rurale, valorizzazione e promozione del patrimonio ambientale, culturale e artistico), Servizi/attività socio - assistenziali (assistenza in favore delle persone affette da disabilità grave, prive di sostegno familiare –“Dopo di noi” – case famiglia, centri di accoglienza , antiviolenza);
•	Descrizione dei problemi e bisogni in cui si interviene, dei destinatari della attività poste in essere nel bene confiscato, del numero di utenti cui le attività sono destinate;
•	Indicazione di eventuali integrazioni e coerenza con ulteriori strumenti di programmazione per lo sviluppo locale e integrazione sociale, eventuali protocolli d’intesa/convenzioni già attivate o da attivare con  altri soggetti pubblici o privati;
•	Descrizione dell’eventuale attivazione di adeguate forme di trasparenza e comunicazione con la cittadinanza, anche attraverso l’apertura di sportelli adibiti alle informazioni con il pubblico;

•	relazione descrittiva di eventuale esperienza nella gestione dei beni confiscati e nella promozione di attività in favore della cultura della legalità

si allega inoltre:

PER GLI ENTI DI CUI ALL’ARTICOLO 4, COMMA 1, LETTERA a) DELL’AVVISO:
•	la deliberazione o idoneo atto amministrativo di approvazione del progetto preliminare datato e firmato da un tecnico abilitato o, per i lavori di importo non superiore a 20.000,00 euro, la stima con computo metrico delle opere da eseguire;
•	copia conforme dell’atto dell’Agenzia Nazionale per i beni confiscati alla criminalità, o precedenti enti competenti, di assegnazione del bene confiscato al patrimonio indisponibile dell’ente;
•	altro (specificare).
PER GLI ENTI DI CUI ALL’ARTICOLO 4, COMMA 1, LETTERA b) DELL’AVVISO:
•	Statuto o Atto costitutivo dell’Ente, (in copia conforme all’originale ovvero dichiarazione sostitutiva di conformità ai ai sensi della normativa vigente);
•	atto di adesione al progetto e all’istanza di finanziamento da parte dell’ente locale proprietario  (in originale, copia conforme all’originale o dichiarazione sostitutiva di conformità ai sensi della normativa vigente);
•	documentazione attestante la concessione in uso del bene da parte dell’ente pubblico (atto di concessione, convenzione ecc., in copia conforme all’originale o dichiarazione sostitutiva di conformità ai sensi della normativa vigente);
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione secondo il modello di cui all’Allegato c) all’Avviso;
•	fotocopia documento di identità.

DICHIARA

Ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 196 del 30 giugno 2003, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e a tal fine esprime il proprio consenso al trattamento.
Luogo e data _____________________
Il Legale Rappresentante
____________________________________
(Timbro e firma leggibile)