Allegato 1

DOMANDA DI AMMISSIONE A CONTRIBUTO 
Avviso Pubblico per la concessione di contributi
ai sensi della L.R. 15/2002 art. 33, comma 1 - Anni 2014/2015
                                                                                                                                     
  ALLA  REGIONE  LAZIO                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________
Nato/a  __________________________________il_________________________________________________________
In qualità di rappresentante legale di: ____________________________________________________________________
(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)		                (Denominazione Ente locale) 
 
(Nel caso di Ente locale capofila indicare gli altri Enti partecipanti   ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

la concessione di un contributo pari a Euro __________________________  (che rappresenta il 60% delle spese totali ammissibili e comunque non superiore a € 12.000,00) per la realizzazione della manifestazione  denominata: _______________________________________________________________________________________________ 
il cui costo totale  è pari a  Euro ______________________.
La manifestazione avrà  luogo a  _____________________________presso_____________________________________

Nel periodo compreso tra  il 01 ottobre 2014 e il 30 settembre  2015 

 (specificare data inizio e fine  ______________________________________)

-	Eventuali organismi sportivi coinvolti nell’organizzazione dell’evento _____________________________________
-	Eventuali altri organismi coinvolti nell’organizzazione dell’evento ________________________________________
-	Numero e tipo di scuole coinvolte  dall’evento  ________________________________________________________
A tal fine si allega:

a) _________________________________________________________________________________________________ 
b) ________________________________________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________________________________________
d)_________________________________________________________________________________________________ 
e) _________________________________________________________________________________________________
f) ________________________________________________________________________________________________ 
g) ________________________________________________________________________________________________
h) ________________________________________________________________________________________________
… ____________________________________________________________________________________________

Luogo e data_________________________________                                                                     Il Legale rappresentante
 ____________________________________________
(timbro e firma)