Allegato 3
SCHEDA Anagrafica

ENTE LOCALE: ________________________________________________________________________________

Codice fiscale:
	Sito web	

Indirizzo

Comune

	CAP	Provincia	
Telefono 

	Fax	E.mail	
INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso da sopra)

Referente del progetto
Cognome e Nome:

Ruolo ricoperto:

	
Telefono /cell.	E.mail	Fax

IBAN dell’Ente richiedente  _________________________________________________

Luogo e data_________________________________                                                                     Il Legale rappresentante

 ____________________________________________
(timbro e firma)