MODELLO A1

Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Salute e Politiche sociali Area Sussidiarietà orizzontale, Terzo settore e Sport
Via  del Serafico, 127 - 00142 Roma

Oggetto: Avviso pubblico: “Pronti, Sport, Via! Il bando della Regione Lazio sull’impiantistica
sportiva”.  (Legge regionale del 24 dicembre 2010, n. 9, art. 2, commi dal 46 al 49)

Il sottoscritto

nato a	il

nella sua qualità di legale rappresentante di

la cui natura giuridica è

codice fiscale del legale rappresentante

codice fiscale del soggetto rappresentato

partita IVA del soggetto rappresentato

codice IBAN

indirizzo sede legale

cap	città

tel.	fax

pec

sito web

indirizzo per eventuali comunicazioni se diverso dalla sede legale:

il referente del progetto è la/il sig.ra/sig.

cell.	fax

e-mail

CHIEDE

la concessione di un contributo regionale, in conto capitale, per la realizzazione di un intervento
presso l’impianto sportivo di pertinenza dell’Istituto:

il cui costo complessivo è stimato in

€

Tipologia di intervento e caratteristiche dell’impianto sportivo

Specificare la tipologia e le caratteristiche dell’intervento

 riqualificazione

 ammodernamento

 adeguamento tecnologico

 contenimento consumi energetici

 manutenzione ordinaria
 manutenzione straordinaria

 adeguamento alla normativa sulla sicurezza

 messa in sicurezza impianto sportivo (legge regionale del 6 aprile 2009, n. 11)

 abbattimento delle barriere architettoniche

Specificare le caratteristiche dell’impianto sportivo

	
intervento riguardante struttura sportiva scolastica utilizzata da parte di ragazzi di altri istituti scolastici in orario curricolare (documentato).	

	
utilizzo dell’impianto sportivo di struttura scolastica, in orario extracurricolare, da parte di associazioni o società sportive (documentato).	

DICHIARA
(ai sensi dell'art. 46 del Decreto del Presidente Repubblica del 28 dicembre 2000, n.445)

1)	numero degli studenti iscritti :	

2)	di avere	ottenuto contributi pubblici per la stessa iniziativa.
di non avere	(barrare una sola voce)	

3)		che le opere programmate non sono state realizzate alla data di pubblicazione dell’avviso pubblico e che i lavori avranno inizio solo dopo la data di ricezione della comunicazione di ammissione al contributo.	

4)  Di allegare la seguente documentazione: 	
a)	progetto di fattibilità tecnica ed economica (progetto preliminare) debitamente firmato da un tecnico abilitato;
b)	relazione in merito alla rispondenza del progetto ai criteri di cui al comma 1, lettera d)
dell’articolo 5 del presente avviso;
c)	relazione  tecnica  con  la  descrizione  delle  singole  lavorazioni,  suddivise  per  ciascuna tipologia di cui all’art. 1 del presente avviso, anche in formato elettronico PDF (in allegato CD rom o pen drive, qualora si scelga l’inoltro cartaceo della domanda);
d)	dichiarazione di non aver richiesto o ottenuto contributi pubblici per la stessa iniziativa;

e)	dichiarazione di possesso del Documento di valutazione dei rischi (DVR) e/o del Piano di sicurezza (PS) ai sensi della vigente normativa in materia;
f)	documentazione fotografica ante operam;

g)	atto di approvazione del progetto e del quadro economico;

h)	fotocopia del documento d’identità del rappresentante legale;
i)	accordo o convenzione che attesti l’utilizzo dell’impianto sportivo, in orario curricolare, da parte di ragazzi degli istituti scolastici limitrofi per territorio (art. 4, comma 2, lett. a) del presente avviso);
j)	accordo o convenzione che attesti l’utilizzo dell’impianto sportivo di struttura scolastica, in orario extracurricolare, da parte di associazioni o società sportive (art. 4, comma 2, lett. b) del presente avviso);
k)	dichiarazione  del  rappresentante  legale  in  cui  si  attesti  la  localizzazione  dell’impianto sportivo in aree periferiche di cui all’allegato 1 (art. 4, comma 2, lett. c) del presente avviso).
l)	dichiarazione del rappresentante legale in cui si attesti che una quota superiore al 50% dell’importo complessivo del progetto è destinata ad almeno una delle tipologie di cui alle lettere f), g) e h) del comma 1 dell’art. 1 del presente avviso.
m)  autorizzazione da parte dell’Ente proprietario ad effettuare i lavori oggetto della richiesta
del contributo.		

Ai fini della valutazione della proposta progettuale da parte della Regione Lazio, il proponente dichiara sotto la propria responsabilità che i dati e le informazioni fornite attraverso il presente formulario (e la documentazione allegata) rispondono a verità.

Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi del Decreto Legislativo 30.giugno 2003, n. 196, il trattamento
dei dati comunicati per le finalità connesse all’espletamento della procedura in oggetto.

NOME E COGNOME	FIRMA

DATA