MODELLO A1

Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Salute e Politiche sociali Area Sussidiarietà orizzontale, Terzo settore e Sport
Via  del Serafico, 127 - 00142 Roma

Oggetto: Avviso pubblico: Sport in/e movimento  (Legge regionale del 24 dicembre 2010, n. 9, art.
2, commi dal 46 al 50)

Il sottoscritto

nato a	il

nella sua qualità di legale rappresentante di

la cui natura giuridica è

codice fiscale del legale rappresentante

codice fiscale del soggetto rappresentato

partita IVA del soggetto rappresentato

codice IBAN

indirizzo sede legale

cap	città

tel.	fax

pec

sito web

indirizzo per eventuali comunicazioni se diverso dalla sede legale:

il referente del progetto è la/il sig.ra/sig.

cell.	fax

e-mail

CHIEDE

la concessione di un contributo regionale, in conto capitale, per la realizzazione di un intervento presso l’impianto sportivo:

il cui costo complessivo è stimato in

€

Tipologia di intervento e caratteristiche dell’impianto sportivo

Specificare la tipologia e le caratteristiche dell’intervento

 riqualificazione

 riconversione

 completamento impianti

 ammodernamento

 adeguamento tecnologico

 contenimento consumi energetici

 adeguamento alla normativa sulla sicurezza

 messa in sicurezza impianto sportivo (legge regionale del 6 aprile 2009, n. 11)

 abbattimento delle barriere architettoniche

Specificare le caratteristiche dell’impianto sportivo

	
intervento riguardante struttura sportiva utilizzata da parte di ragazzi di istituti scolastici in orario curricolare (documentato).	

	
utilizzo dell’impianto sportivo di struttura scolastica, in orario extracurricolare, da parte di
associazioni o società sportive (documentato).	

	
intervento riguardante struttura sportiva polivalente
- numero di discipline sportive praticate	

DICHIARA
(ai sensi dell'art. 46 del Decreto del Presidente Repubblica del 28 dicembre 2000, n.445)

1)	di avere	ottenuto contributi pubblici per la stessa iniziativa.
di non avere	(barrare una sola voce)	

3)		che le opere programmate non sono state realizzate alla data di pubblicazione dell’avviso pubblico e che i lavori avranno inizio solo dopo la data di ricezione della comunicazione di ammissione al contributo.	
4)   Di allegare la seguente documentazione: 	
a)	progetto di fattibilità tecnica ed economica (progetto preliminare) debitamente firmato da un tecnico abilitato;
b)	atto di impegno a mantenere le caratteristiche e le finalità dell’impianto finanziato per un
periodo non inferiore ad anni 10;
c)	relazione in merito alla rispondenza del progetto ai criteri di cui al comma 1, lettera d)
dell’articolo 5 del presente avviso;
d)	relazione  tecnica  con  la  descrizione  delle  singole  lavorazioni,  suddivise  per  ciascuna tipologia di cui all’art. 1 del presente avviso, anche in formato elettronico PDF (in allegato CD rom o pen drive, qualora si scelga l’inoltro cartaceo della domanda);
e)	piano finanziario del progetto con esplicita indicazione dei cofinanziamenti richiesti;
f)	piano  di  sostenibilità  dei  costi  di  gestione  e  di  manutenzione  della  struttura  (Piano economico-finanziario di gestione);
g)	relazione descrittiva del contesto sociale e territoriale nel quale insiste l’impianto sportivo, all’offerta di discipline sportive analoghe sul territorio limitrofo, al numero di utenti/atleti, all’attività di recupero e/o inclusione sociale, all’eventuale presenza di più organizzazioni, costituite in rete, che utilizzano lo stesso impianto sportivo;
h)	dichiarazione di non aver richiesto o ottenuto contributi pubblici per lo stesso intervento;

i)	dichiarazione di possesso del Documento di valutazione dei rischi (DVR) e/o del Piano di sicurezza (PS) ai sensi della vigente normativa in materia;
j)	documentazione fotografica ante operam;

k)	atto di approvazione del progetto e del quadro economico;
h)	dichiarazione di iscrizione al registro nazionale del CONI o del CIP, e/o affiliazione a
Federazioni sportive e/o Enti di promozione sportiva;
i)	titolo di proprietà o, in caso di gestori non proprietari, disciplinare di affidamento e/o contratto di locazione, entrambi della durata non inferiore a 24 mesi;
j)	autorizzazione da parte del proprietario a presentare il progetto da finanziare ed a eseguire i lavori;		

k)	fotocopia del documento d’identità del rappresentante legale;
l)	copia  dell’atto  costitutivo  e  dello  statuto  esclusivamente  per  Associazioni  Sportive
Dilettantistiche (ASD) e Società Sportive Dilettantistiche (SSD);
m)  dichiarazione del legale rappresentante che attesti l’attività di oratorio presso l’impianto
sportivo di cui alla domanda di contributo;
n)	accordo o convenzione che attesti l’utilizzo dell’impianto sportivo, in orario curricolare, da parte di ragazzi degli istituti scolastici limitrofi per territorio (art. 4, comma 5 del presente avviso);
o)	accordo o convenzione che attesti l’utilizzo dell’impianto sportivo di struttura scolastica, in orario extracurricolare, da parte di associazioni o società sportive (art. 4, comma 6 del presente avviso);
p)	accordi o convenzioni stipulate con il servizio competente del Comune o del Municipio, della durata di almeno 24 mesi, che prevedano servizi e attività gratuite o a tariffa agevolata (almeno del 50% di riduzione) per le persone che si trovino in stato d’indigenza e/o disagio socio-economico,  o  che  abbiano  situazioni  di  disabilità(art.  4,  comma  7  del  presente avviso);;		
q)	dichiarazione  del  rappresentante  legale  in  cui  si  attesti  la  localizzazione  dell’impianto
sportivo in aree periferiche di cui all’Allegato 1 del presente avviso o aree oggetto dei
fenomeni sismici avvenuti nel 2016 (art. 4, comma 8 del presente avviso);
r)	dichiarazione del rappresentante legale in cui si attesti che una quota superiore al 50% dell’importo complessivo del progetto è destinata ad almeno una delle tipologie di cui alle lettere g), h) e i) del comma 1 dell’art. 1 (art. 4, comma 9 del presente avviso).		

Ai fini della valutazione della proposta progettuale da parte della Regione Lazio, il proponente dichiara sotto la propria responsabilità che i dati e le informazioni fornite attraverso il presente formulario (e la documentazione allegata) rispondono a verità.

Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi del Decreto Legislativo 30.giugno 2003, n. 196, il trattamento
dei dati comunicati per le finalità connesse all’espletamento della procedura in oggetto.

NOME E COGNOME	FIRMA

DATA