MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/A
00184 Roma
Att.ne Area Venture Capital

OGGETTO: Domanda per l’iscrizione all’Elenco Ufficiale Co-investitori del Fondo
POR I.3

1  Dati sul Richiedente1
Ragione sociale/Cognome e nome (da pubblicare) Forma giuridica (da pubblicare)
Settore di appartenenza / Attività svolta
Codice attività ATECO Capitale sociale (euro)
Soci e relative quote

Partita IVA
Indirizzo sede legale/Residenza	cap
Comune (da pubblicare)	Prov.( sigla)		Tel Fax		e-mail Sito Web (da pubblicare)		  PEC

Contatti per le comunicazioni ufficiali (non pubblicati) – solo per le persone giuridiche Indirizzo		cap Comune	Prov.( sigla)
Tel.                                                                                               Cell. Fax                                                                                               PEC Riferimento operativo Sig.
1) Indicare con esattezza la denominazione o ragione sociale quale risulta dall'atto costitutivo o dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.. Nel caso di persone fisiche omettere tutti i campi non applicabili e relativi alle sole persone giuridiche

2  Dichiarazione di iscrizione a specifici Albi/Associazioni

Tipologia
Banca o Gruppo Bancario soggetto a Vigilanza Prudenziale della Banca d’Italia
SGR soggette a Vigilanza Prudenziale della Banca d’Italia
Intermediario Finanziario soggetto a Vigilanza Prudenziale della Banca d’Italia
Associato EVCA/AIFI Associato EBAN/IBAN

Altro (specificare in nota)

3  Presentazione Richiedente e target di investimento

Breve profilo personale o societario

Fase di Investimento (da pubblicare)

Seed Capital Start-up Capital Expansion Capital
Altro (specificare)  	

Settori di interesse
(da pubblicare)

Settori di specializzazione (da pubblicare) Intervento
(da pubblicare)

Minimo	€  	

 	Mas s im o  €  	

Contatti
(da pubblicare)

e-mail  	
Telefono (facoltativo)  	

Interessato a ricevere proposte di investimento da Lazio innova?	Si
No

4	Dati e Dichiarazioni Richiedente (Persona fisica o Legale rappresentante dell’impresa)

Estremi documento d’identità

Cognome e Nome

Doc. Identità -	Tipo	Numero

Emesso da	Scadenza

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire - (Artt. 38, 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000)

Richiesta  di  ammissione  all’ Av vis o   “ELENCO  UFFICIALE  COINVESTITORI   FONDO CAPITALE DI RISCHIO DEL POR FESR REGIONE L AZIO  2 0 0 7 /2 0 13  ATTIV IT A’  I. 3 ”  gestito dalla LAZIO INNOVA S.p.A.” 

Il/la sottoscritto/a    	nato/a il    	

A  		prov.    			C.F.		
e residente in    			prov.    			via	

 	

consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000.

In proprio/in qualità di legale rappresentante della società:                                                                                   

dichiara:

o che le notizie riportate nel presente modulo di richiesta e nei suoi allegati, corrispondono al vero;

o	di non aver subito dichiarazioni di fallimento né avere in atto procedure concorsuali nei confronti suoi o dei soci amministratori e che non sussistono situazioni aziendali tali da pregiudicare lo stato di normalità;

o	di possedere i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ed, in particolare, attesta di non ricadere nelle fattispecie di esclusione previste ai punti a), b), c), d), e), g), h), i) m), m-bis), m-ter), m- quater) del medesimo articolo;

o di possedere i requisiti di idoneità professionale previsti dall’art. 39 D.Lgs. 163/06 e dagli artt. 13 e 14 del
D.lgs. 58/98 s.m.i., ove applicabili ;

o	di essere un “operatore qualificato” avente adeguata competenza ed esperienza in operazioni effettuate attraverso strumenti di capitale di rischio in società non quotate nei mercati regolamentati;

o di possedere i requisiti di idoneità ai sensi della Disciplina Antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007);

o di possedere i requisiti di idoneità ai sensi della Normativa Antimafia (D. Lgs. 159/2011);

o	di essere consapevole che l’accettazione della presente domanda è subordinata alle risultanze delle verifiche della LAZIO INNOVA S.p.A.;

si impegna a:

o	consentire tutti gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che la LAZIO INNOVA S.p.A. riterrà più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

o	comunicare tempestivamente alla LAZIO INNOVA S.p.A. eventuali variazioni in ordine alle dichiarazioni qui rese, sollevando la LAZIO INNOVA S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

ed allega la seguente documentazione:

i.	fotocopia firmata di un valido documento di identità della persona fisica o legale rappresentante che sottoscrive;

ii.	certificato di iscrizione per i soggetti iscritti in albi/elenchi, come a titolo esemplificativo quelli sottoposti a vigilanza prudenziale di Banca d’Italia (ove applicabile);

iii.   dichiarazione di consenso ai sensi del DLgs 196/2003 (inclusa nel presente modulo a pagina 5);

iv.  copia dell’ultimo bilancio approvato (ove applicabile)

v.	eventuali altri allegati ritenuti utili:

Luogo e Data	 	

Timbro e Firma
(Legale Rappresentante / Persona Fisica)

.....................................................................

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DLGS. 196/2003 (CODICE DELLA PRIVACY)

In conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modifiche, LAZIO INNOVA S.p.A., con sede in Roma, Via Marco Aurelio 26, in qualità di titolare del trattamento, è tenuta a fornire ai soggetti interessati, ai sensi dell’art. 13, le seguenti informazioni riguardanti l’utilizzo dei relativi dati personali.

INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI

1) Modalità di raccolta dei dati personali
I Suoi dati personali saranno raccolti presso tutte le sedi di LAZIO INNOVA S.p.A., con o senza l’ausilio di modalità telematiche, e trattati, con modalità anche automatizzate, anche ai fini della loro inclusione in una banca di dati, ed in ogni caso con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.

2) Finalità del trattamento dei dati personali
I dati saranno trattati da LAZIO INNOVA S.p.A. e da società del gruppo LAZIO INNOVA S.p.A. per le seguenti finalità:
a) per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta la LAZIO INNOVA S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.);
b) per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire
informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);
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3) Modalità di trattamento dei dati personali
In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, telematici o comunque automatizzati con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

4) Conferimento dei dati personali
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità relative agli adempimenti di cui al precedente punto 2.
L’eventuale  rifiuto  di  conferire  e/o  autorizzare  il  trattamento  dei  dati  per  le  suddette  finalità  comporterà
l’impossibilità della instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto.
La successiva eventuale opposizione o revoca al trattamento dei dati personali per le suddette finalità comporterà l’impossibilità della prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto.

5) Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati con il consenso dell’interessato
I Suoi dati personali non saranno diffusi e/o comunicati a terzi, salvo che ai seguenti soggetti ai fini esclusivi dello svolgimento del Servizio:
   Enti, od Amministrazioni Pubbliche, anche Comunitari, il cui intervento è previsto da leggi, regolamenti e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
   liberi professionisti anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di
progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
   società  di  consulenza  amministrativa,  organizzativa  e  gestionale  (società  di  revisione,  società  di consulenza informatica, ecc.);
   professionisti e società di recupero crediti;
   società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
   società controllate, collegate o comunque appartenenti allo stesso gruppo, ai fini dello svolgimento del
Servizio.
Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità
di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.
L’ambito di diffusione territoriale dei Suoi dati sarà limitato al territorio dell’Unione Europea.

6) Titolare e responsabile del Trattamento dei dati in base all’art. 4 lett. f) e lett f) del D.lgs. 196/2003
Titolare del trattamento è LAZIO INNOVA S.p.A., con sede in Via Marco Aurelio 26/a – 00184 Roma, cap. soc. 48.927.354,56 euro i.v, iscritta presso il Registro delle Imprese di Roma al n. 938517 CF e P.Iva
05950941004.
Il responsabile al quale Lei può rivolgersi per l’esercizio dei diritti di cui al successivo punto 7 è il Responsabile Programmazione, Finanza e Venture Capital, domiciliato per la carica presso la sede di LAZIO INNOVA S.p.A..
Un elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è disponibile su Sua richiesta presso la sede legale di
LAZIO INNOVA S.p.A..

7) Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti in base all’art. 7 D.lgs. 196/2003

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi del precedente punto 6;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L 'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L 'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Lei  potrà esercitare in qualsiasi momento e gratuitamente i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi al Titolare del trattamento.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Spettabile LAZIO INNOVA S.p.A.,
Io sottoscritta/o                                                                                     , con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, preso atto dell’informativa fornita dichiaro di prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento dei miei/nostri dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto   5 dell’informativa, ai fini esclusivi dello svolgimento del Servizio e per le finalità di cui al punto n. 2 dell’informativa.

Luogo e Data	 	

Timbro e Firma
(Legale Rappresentante / Persona Fisica)

.....................................................................