FORMULARIO GECOWEB

per l’Avviso Pubblico per il finanziamento in capitale di rischio POR FESR Lazio 2007/2013 – Attività I.3

TIPOLOGIA RICHIEDENTE
IMPRESA COSTITUITA	□
PROMOTORE	□

1a	Richiedente: IMPRESA COSTITUITA
(SEZIONE DA COMPILARE SE L’IMPRESA RICHIEDENTE E’ GIA’ COSTITUITA AL MOMENTO DELLA
PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA)

1.1 - Anagrafica

Ragione Sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA CUI
Codice Fiscale
Indirizzo sede legale
Comune Telefono E-mail PEC
Sede Operativa
Indirizzo sede operativa

Si □

Prov.( sigla) Fax

N° Civico
Paes e

No □
N° Civi co

CAP

CAP

Comune sede operativa

Data di apertura sede operativa

Prov. (sigla)

Classificazione dimensionale	□ Micro Impresa	□ Piccola Impresa

□ Media Im presa	□ Grande Impresa

Codice ATECO 2007

Dati dimensionali

Numero

Anno di riferimento Fatturato
(anno di rif.)

Descrizione

Dipenden ti
(anno di riif.)
Attivo patrimoniale
(anno di r if.)

Legale Rappresentante

Nome                                                                                                                   Cognome                                                                                                             Codice Fiscale                                                                                                     

Tipologia documento di Identità                                                                            Rilasciato da:_                                                                                                      N°                                                                                                                       Data di rilascio                                   Data di Scaden za                                          

Dati sul referente del progetto

Cognome e Nome

Telefono/Cellulare

Fax

E-mail personale
 	_

z

o

o

v

1.2 - Composizione del Capitale Sociale del Richiedente:

Denominazione	Cod. Fiscale	% partecipazione	N° Addetti	Fatturat o	Atti o Patrimoniale	

						

						

						
						
(ampliare quanto necessario)

z

o

o

v

1.3 – partecipazione al capitale sociale di altre imprese:

Denominazione	Cod. Fiscale	% partecipazione	N° Addetti	Fatturat o	Atti o Patrimoniale	

						

						
						
(ampliare quanto necessario)

1b	Richiedente: PROMOTORE
(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa non sia già costituita al momento di presentazione
della domanda)

1.1   ANAGRAFICA

Nome
Cognome
Data di nascita

Codice Fiscale Residenza Comune Domicilio Comune
Futura Ragione Sociale (prevista)
Futura Forma Giuridica (prevista) Sede legale (prevista)
Sede operativa (prevista)

Comune
Comune

Prov.( sigla) Prov.( sigla)

Paes e

Paes e

Prov.( sigla) Prov.( sigla)

CAP CAP

Paese
Paese

Specificare la sede operativa nella quale sarà svolta principalmente l’attività

(Le informazioni di questa sezione devono indicativamente corrispondere a quanto verrà indicato nel Regist ro delle Imprese)

Caratteristiche del soggetto richiedente
(indicare, fra quelle sotto indicate, previste all’art.2.2.i) dell’Avviso, quella che il richiedente intende dichiarare al fine dell’ammissibilità della domanda)

□ Futuro Legale Rappresentante (da intendersi titolare della costituenda Ditta individuale o familiare)
□ Futuro socio e componente degli organi di amministrazione della Società costituenda

Codice ATECO 2007 (previsto)

Descrizione

Dati sul referente del progetto

Cognome e Nome

Telefono/Cellulare

E-mail personale

(da intendersi come “nominativa)

t

e

1.2  – Composizione del Capitale Sociale prevista per la costituenda impresa:

Nome Società/
Nome e Cognome Persona Fisica	
Codice Fisca le	%
partecipazione	

			

			

			
(ampliare quanto necessario)

2  Descrizione del Progetto (max. 25.000 caratteri)

3  Dettaglio costo del progetto per Tipologia di Intervento

3.1 – Investimenti Materiali ed Immateriali – Venture capital
3.1.1 – Investimenti Finanziari

n

r

3.1.1.1 – intervento complessivo finanziario richiesto ven ure capital

Descrizione	Costo (Eu o) al netto dell’IVA	
Equity e/o Quasi Equity(1)	Totale Fondo POR I.3 + Co-investitori	
(1) Nella descrizione richiesta dal sistema inserire una o entrambe le voci indicate

A seguito della compilazione, verrà visualizzata la seguente tabella riepilogativa, di cui si specifica il significato delle varie voci:

	
Tipologia intervento	
Tipologia investimento	
Spesa ammissibile	
Attivitá	
Normativa/ Regolamento	
Totale co sto
(*)	
% finanzia- mento (*)	
Agevolazione richiesta
(*)	
	
Investimenti Materiali ed Immateriali Venture
capital	
Investimenti
Finanziari			
Art. 21 Aiuti al finanziamento del rischio Reg. 651
2014	
1.000.00 0 €	
100%	
1.000.000 €	
				intervento complessivo
finanziario
richiesto venture capita		I.3					

Subtotale						
1.000.00 0 €		
1.000.000 €	

TOTALE
PER AZIENDA						
1.000.00 0 €		
1.000.000 €	

TOTALE COSTO PROGETTO						
1.000.00 0 €			

TOTAL AGEVOLAZIONE RICHIE  TA
PER PROGETTO
(*)								
1.000.000 €	

E L S

(*) Nota bene: queste voci sono riferite al valore totale degli investimenti in Equity e/o Quasi
Equity richiesto inclusivo della quota del Fondo POR I.3 e della quota dei Co -investitori privati

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.
•	Business Plan della società a 5 anni avente i contenuti minimi previsti all’art. 6 dell’Avviso pubblico
•	Copia integrale degli ultimi due bilanci approvati e depositati (ove applicabile);
•	Copia dell’Atto Costitutivo1;
•	Copia dello Statuto Vigente con ultimo verbale dell’assemblea che lo ha modificato)1;

•	Ogni ulteriore allegato

che il  Richiedente ritenga utile

per rendere più oggettivo e

condivisibile

da  terzi  quanto  affermato  e  sostenuto

ella  descrizione  del

progetto

n

m
–

a

0

imprenditoriale e nel Business Plan allegato (Curricula figure chiave, accordi o pre-accordi commerciali, di fornitura, di collaborazione, finanziari, etc.).

1 Documenti non necessari per le imprese Costituende