DOMANDA

per l’Avviso Pubblico per il finanziamento in capitale di rischio POR FESR Lazio 2007/2013 –
Attività I.3

IMPRESE GIA’ COSTITUITE

(da inviare successivamente alla compilazione on-line del Formulario GeCoWEB con le modalità indicate nell’art. 9
dell’Avviso)

MARCA
DA BOLLO
€ 16,00

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/A
00184 Roma

Numero identificativo della Marca da Bollo  	

Oggetto:	Avviso pubblico fondo di capitale di rischio del POR FESR Regione Lazio 2007/2013
Attività I.3, pubblicato sul B.U.R.L. n.  	del  	

Formulario Prot. n1.  «NPROTOCDOMANDA» del «DATAPROTOCDOMANDA»

Il/la sottoscritto/a «Legale_Sottoscritto»

nato/a a «Legale_ComuneNascita» il «Legale_DataNascita»

residente in Italia

Via «Legale_INDIRIZZO» n° «Legale_CIVICO» Comune «Legale_COMUNERESIDENZA» CAP «Legale_CAP» Provincia «Legale_PROVRESIDENZA»
OVVERO 2

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………..……………………………………………. nato/a a ………….………….………….………….………….…………. il ………….………….…………. residente in Via ……………………………………………….………….…………. n° ………….
Comune ………….………….………….………….……………………………….

CAP ………….… Provincia ………

In qualità di Legale Rappresentante / Titolare / procuratore della  «RAGIONESOCIALE»

chiede

L’ammissione  all’Investimento  previsto  dall’Avviso  in  oggetto,  per  la  realizzazione  del  Business  Plan dettagliato nel Formulario GeCoWeb sopra indicato e nei suoi allegati;

dichiara

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	che le notizie riportate negli allegati al presente Formulario GeCoWEB, corrispondono al vero;

-	di essere consapevole che la concessione dell’Investimento richiesto è subordinato alla delibera del
Nucleo di Valutazione previa istruttoria realizzata da Lazio Innova S.p.A. secondo le modalità previste nel presente Avviso;

presta

il proprio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato B5 all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate, in particolare per quelle al punto B.3 dell’Informativa, acconsentendo, in caso di delibera favorevole da parte del NDV, all’invio in forma non anonima da parte di Lazio Innova S.p.A., del Business Plan presentato e della delibera stessa ai fini dell’espletamento della Procedura Migliorativa di cui all’art. 3.3 dello Statuto del Fondo POR I.3

si impegna a

-	consentire controlli ed accertamenti che Lazio Innova S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente a Lazio Innova S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Lazio Innova S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-        rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

allega

-	autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di cui al successivo Allegato B4 – Dichiarazioni
Allegate alla Domanda;

-        copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal soggetto firmatario3 4;

-	qualora il firmatario non risulti, dalle informazioni desumibili dal Registro delle Imprese, in grado di impegnare legalmente il richiedente, procura che attesti tale potere;

-	eventuale manifestazione di interesse (o delibera di intervento) di almeno un Co-Investitore privato e
indipendente (ai soli fini dell’accesso alla fase istruttoria)

-	eventuali altri allegati ritenuti utili:  	

Data  	 OVVERO4
Data  	

«Legale_Sottoscritto»

NOME E COGNOME DEL FIRMATARIO

Fondo POR I.3

DICHIARAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI

per l’Avviso Pubblico per il finanziamento in capitale di rischio POR FESR Lazio 2007/2013 –
Attività I.3

IMPRESE GIA’ COSTITUITE

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/A
00184 Roma

Il/la sottoscritto/a «Legale_Sottoscritto»

nato/a a «Legale_ComuneNascita» il «Legale_DataNascita»

residente in Italia

Via «Legale_INDIRIZZO» n° «Legale_CIVICO» Comune «Legale_COMUNERESIDENZA» CAP «Legale_CAP» Provincia «Legale_PROVRESIDENZA»
In qualità di Legale Rappresentante / Titolare

OVVERO 5

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………..……………………………………………. nato/a a ………….………….………….………….………….…………. il ………….………….…………. residente in
Via ………….………….…………. n° …………. Comune ………….………….………….………….………

CAP ………….… Provincia ………….………….………….………….………….………….………….……

In qualità di Legale Rappresentante / procuratore

della «RAGIONESOCIALE»

Forma Giuridica «FORMAGIURIDICA»

con sede legale in:

Via «INDIRIZZOSEDELEGALE» n°«CIVICOSEDELEGALE»

Comune «COMUNESEDELEGALE» CAP «CAPSEDELEGALE» Provincia «PROVSEDELEGALE» Telefono «TELSEDELEG» e-mail « EMAILSEDELEG»
Iscritta al registro delle imprese di «CCIAACOMPETENTE» con il n. «NUMEROCAMERACOMMERCIO»

C.F. «CODFISCSOGGRICH» P.IVA«PIVASOGGRICH»

dichiara

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

che la «RAGIONESOCIALE»

di cui il dichiarante è Legale Rappresentante /Titolare /procuratore,

  dispone di almeno una sede operativa sul territorio della Regione Lazio risultante dal registro delle imprese al momento di presentazione della domanda;

  intende  disporre  di  almeno  una  sede  operativa  sul  territorio  della  Regione  Lazio  alla  data  di
sottoscrizione dell’Atto di Impegno;

  è un’impresa non residente nel territorio italiano che ha personalità giuridica riconosciuta nello Stato di residenza come risultante dall’omologo registro delle imprese;

  che per il Business Plan presentato ed identificato con il Vs. Prot. «NPROTOCDOMANDA» non sono state richieste altre agevolazioni fiscali e/o contributi a valere su Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici.

	non è sottoposta a procedure concorsuali (quali, ad esempio, il fallimento, l’amministrazione controllata o l’amministrazione straordinaria o liquidazione coatta amministrativa) o a liquidazione, a scioglimento della società, o concordato preventivo o di piano di ristrutturazione dei debiti;

	opera nel rispetto delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del
lavoro e degli obblighi contributivi, in relazione a quanto disposto dall’art. 4 della L.R. 18 settembre
2007, n. 16 e dall’art. 57 della L.R. 28 dicembre 2006, n.27;

	è in regola con la Disciplina Antiriciclaggio

	non si trova nelle condizioni che non consentono la concessione delle agevolazioni ai sensi della
Normativa Antimafia;

	non è un Impresa in Difficoltà come definita nell’art. 4 dell’Avviso;

	è una PMI, anche Start-up, come definita nell’Art. 4 dell’Avviso;

	rientra in una delle categorie di  cui al comma 5 dell’Art. 21 del Reg (UE) 651/2014 richiamate all’art. 5 comma 3 lettera b) dell’Avviso.

inoltre

dichiara

che l’intervento finanziario richiesto6 ha le seguenti caratteristiche: Importo richiesto (inclusivo della quota del Fondo POR I.3 e di quella dei Co-Investitori)
Importo minimo (euro)  	

Importo massimo (euro)  	

6   L’indicazione degli importi e della tipologia di strumenti ha valore puramente orientativo per Lazio Innova S.p.A.  il NDV potrà

Tipologia di strumento finanziario richiesto
	Partecipazione al Capitale di rischio
  Prestito obbligazionario Convertibile

Data  	

«Legale_Sottoscritto»

OVVERO7

Data  	

NOME E COGNOME DEL FIRMATARIO

7  Da compilare caso in cui il firmatario sia un soggetto autorizzato ad impegnare l’impresa ma non sia il soggetto indicato
automaticamente dal sistema. Qualora il firmatario non risulti, dalle informazioni desumibili dal Registro delle Imprese, in grado di

Fondo POR I.3

DOMANDA

per l’Avviso Pubblico per il finanziamento in capitale di rischio POR FESR Lazio 2007/2013 –
Attività I.3

IMPRESE COSTITUENDE

(da inviare successivamente alla compilazione on-line del Formulario GeCoWEB con le modalità indicate nell’art. 9
dell’Avviso)

MARCA
DA BOLLO
€ 16,00

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/A
00184 Roma

Spett.le

Numero identificativo della Marca da Bollo  	

Oggetto:	Avviso  pubblico  a  valere  sul  Fondo  I.3  POR  FESR  2007/2013,  pubblicato  sul
B.U.R.L. n.  	del  	

Formulario Prot. n8. «NPROTOCDOMANDA» del «DATAPROTOCDOMANDA»

Il/la sottoscritto/a «Promotore_Sottoscritto»

nato/a a «Promotore_ComuneNascita» il «Promotore_DataNascita»

residente in Italia

Via «Promotore_INDIRIZZO» n° «Promotore_CIVICO» Comune «Promotore_COMUNERESIDENZA» CAP «Promotore_CAP» Provincia «Promotore_PROVRESIDENZA»
chiede
L’ammissione all’Investimento previsto dall’Avviso in oggetto, per la realizzazione del Business Plan definito
in dettaglio nel Formulario GeCoWEB sopra indicato e nei suoi allegati;

dichiara

-	di agire in qualità di Promotore della Impresa Costituenda che sarà denominata:

-	«FUTRAGIONESOCIALE» (prevista)

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	che le notizie riportate negli allegati al presente Formulario GeCoWEB, corrispondono al vero;

-	di essere consapevole che la concessione dell’Investimento richiesto è subordinato alla delibera del
Nucleo di Valutazione previa istruttoria realizzata da Lazio Innova S.p.A. secondo le modalità previste nel presente Avviso;

presta

il proprio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” di cui all’Allegato B5 all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate, in particolare per quelle al punto B.3 dell’Informativa, acconsentendo, in caso di delibera favorevole da parte del NDV, all’invio in forma non anonima da parte di Lazio Innova S.p.A., del Business Plan presentato e della delibera stessa ai fini dell’espletamento della Procedura Migliorativa di cui all’art. 3.3 dello Statuto del Fondo POR I.3

si impegna a

-	consentire controlli ed   accertamenti che Lazio Innova S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente a Lazio Innova S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Lazio Innova S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-        rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

allega

-        copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal soggetto firmatario9.

-	eventuale manifestazione di interesse (o delibera di intervento) di almeno un Co-Investitore privato e
indipendente (ai soli fini dell’accesso alla fase istruttoria)

-	eventuali altri allegati ritenuti utili:  	

Data  	

NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE

(Firma del Promotore)

Fondo POR I.3

DICHIARAZIONI DEL PROPONENTE

per l’Avviso Pubblico per il finanziamento in capitale di rischio POR FESR Lazio 2007/2013 –
Attività I.3

IMPRESE COSTITUENDE

Il/la sottoscritto/a «Promotore_Sottoscritto»

nato/a a «Promotore_ComuneNascita» il «Promotore_DataNascita»

residente in Italia

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/A
00184 Roma

Via «Promotore_INDIRIZZO» n°«Promotore_CIVICO» Comune «Promotore_COMUNERESIDENZA» CAP «Promotore_CAP» Provincia «Promotore_PROVRESIDENZA»
In qualità di PROMOTORE della costituenda «FUTRAGIONESOCIALE»

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa costituenda sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

   di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti;

 che per il Business Plan presentato ed identificato con il Vs. Prot. «NPROTOCDOMANDA» non sono state richieste altre agevolazioni fiscali e/o contributi a valere su Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici.

 intende  disporre  di  almeno  una  sede  operativa  sul  territorio  della  Regione  Lazio  alla  data  di
sottoscrizione dell’Atto di Impegno;

   di essere in regola con la Disciplina Antiriciclaggio;

inoltre

dichiara

che l’intervento finanziario richiesto10 ha le seguenti caratteristiche: Importo richiesto (inclusivo della quota del Fondo POR I.3 e di quella dei Co-Investitori)
Importo minimo (euro)  	

Importo massimo (euro)  	

10  L’indicazione degli importi e della tipologia di strumenti ha valore puramente orientativo per Lazio Innova S.p.A. il NDV potrà comunque proporre importi o strumenti diversi da quelli indicati.

Tipologia di strumento finanziario richiesto
	Partecipazione al Capitale di rischio
  Prestito obbligazionario Convertibile

Data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Firma del Promotore11)

11 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).