A 1 - FORMULARIO

Misure urgenti per la crescita del Paese – Progetto di riconversione e riqualificazione industriale del Sistema del lavoro di Rieti

(art. 1 co. 3 lett. f del DM 31/01/2013)

FORMULARIO PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO

Contributo a fondo perduto per la promozione di Programmi di investimento, ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla creazione di Start-up

TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE MPMI

IMPRESA IN FASE DI START-UP

START-UP INNOVATIVE

START-UP NON INNOVATIVE

IMPRESE COSTITUENDE

IMPRESE GIÀ COSTITUITE

1	Richiedente: MPMI – START-UP INNOVATIVE – START-UP NON INNOVATIVE
(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente sia già costituita al momento di presentazione della domanda)

1.1 - Anagrafica

Ragione sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA Codice Fiscale
Indirizzo sede legale	CAP
Comune	Prov.( sigla)	Paese
Telefono	Fax Sito Web	e-mail PEC
Indirizzo sede operativa nel

Lazio
CAP
Comune sede operativa	Prov. (sigla)
Data di apertura sede operativa	.

Classificazione dimensionale	□ Micro Impresa	□ Piccola Impresa	□ Media Impresa	

Codice ATECO 2007	
Numero		
Descrizione	
CCNL Applicato	
Responsabile tecnico	 		

Legale Rappresentante	
Nome  		 Cognome  		  Codice Fiscale_ 		  Tipologia documento di Identità 		  Rilasciato da:  		 N°  		  Data di rilascio  	Data di Scadenza_ 		

Dati sul referente del progetto

Nome e Cognome

Telefono

Fax

E-mail personale

DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTO (max. 3.000 caratteri)

Descrivere:
 	Idea progettuale
 	Obiettivi concreti e specifici che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del Programma di Investimento (riduzione dei costi, incremento di fatturato su mercato già raggiunto, acquisizione di nuovi mercati nazionali/esteri, ecc.);

1.2 – Bilanci

Conto Economico	terzultimo bilancio
approvato		Penultimo bilancio
approvato		Ultimo bilancio
approvato	
						
Valore della produzione						
Costi della produzione						
Proventi e oneri finanziari						
Rettifiche di valore di attività finanziarie						
Utile netto/Perdita						
	
Stato Patrimoniale	terzultimo bilancio
approvato		Penultimo bilancio
approvato		Ultimo bilancio
approvato	
Totale Immobilizzazioni						
Totale attivo circolante						
Patrimonio netto						
Capitale sociale						
Totale Debiti5						
ULA						

Procedure concorsuali	□	Sì	□	No

1.3 - Partecipazioni

1.3.1 - Composizione del Capitale Sociale del Richiedente:

Nome Società/ Persona Fisica	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/2…..	Fatturato
31/12/2…..	Attivo
Patrimoniale	

					
(ampliare quanto necessario)
I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale, ove applicabile, debbono essere desunti dall’ultimo bilancio approvato.

Nel Caso di Persone fisiche allegare documento di riconoscimento e codice fiscale.
Nel caso di Società allegare documento di riconoscimento e codice fiscale del Legale rappresentante della stessa.

1.3.2 – Partecipazione del Richiedente al Capitale Sociale di altre imprese

Nome Società	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/2…..	Fatturato
31/12/2…..	Attivo
Patrimoniale	

					
(ampliare quanto necessario)
I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale debbono essere desunti dall’ultimo bilancio approvato.

IMPRESE COSTITUENDE

1	Richiedente: IMPRESA COSTITUENDA (PROMOTORE)
(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente non sia già costituita al momento di presentazione della domanda)

1.1 – Anagrafica del Promotore

Cognome
Nome
Data di nascita

Precedente occupazione
Codice Fiscale

Futura Denominazione/Ragione
Sociale
Futura Forma Giuridica Indirizzo sede operativa nel Lazio (Specificare la sede operativo nella quale sarà svolto il progetto.
Ricadente in uno dei 44 Comuni del SLL

di Rieti se già individuata)
CAP
Comune sede operativa	Prov. (sigla)

Codice ATECO 2007	Numero	Descrizione

Settori nei quali s’intende
operare

Dati sul referente del progetto

Cognome e Nome

Telefono

Fax

E-mail personale

1.2 – Futura composizione del Capitale Sociale della costituenda impresa:

Nome Società/
Nome e Cognome
Persona Fisica	
Codice Fiscale	% Partecipazione	Data di
nascita*	Precedente
occupazione*	

					
*da indicare solo se trattasi di persone fisiche

DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTO (max. 3.000 caratteri)

Descrivere:
 	Idea progettuale
 	Obiettivi concreti e specifici che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del Programma di Investimento (riduzione dei costi, incremento di fatturato su mercato già raggiunto, acquisizione di nuovi mercati nazionali/esteri, ecc.);

PER TUTTI I RICHIEDENTI

2	Programma di Investimento
(Tale sezione dovrà essere compilata da tutti i richiedenti)

2.1 Progetto di investimento

Regime agevolativo:

 	Reg. (UE) 1407/2013 “de minimis”

 	Reg. (UE) 651/2014

A)  Investimenti materiali e immateriali

B)   Servizi Reali

C)  Ricerca Industriale e Sviluppo Sperimentale

D)  Innovazione di Prodotto

E)   Lavoro

Titolo del Programma di Investimento                                                                                                   Eventuale Acronimo                                                                                                                                  Durata del Programma di Investimento                                                                                                

7

IMPRESE GIA’ COSTITUITE

3	Richiedente: MPMI – START-UP INNOVATIVE – START-UP NON INNOVATIVE
(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente sia già costituita al momento di presentazione
della domanda)

3.1 Caratteristiche del Programma di Investimento

3.1.1 - Descrizione del Programma di Investimento
(max 25.000 caratteri)

La descrizione del Programma di Investimento deve:
o	rappresentare le caratteristiche distintive dei prodotti/servizi che si intendono produrre a seguito della realizzazione del Programma di Investimento;

o	indicare le eventuali sinergie con altri prodotti/servizi già realizzati dall’impresa proponente;

o	descrivere sinteticamente la/e tecnologia/e che si intendono acquistare e la rilevanza delle stesse
nell’ambito del Programma di Investimento;

o	precisare la/e localizzazione/i fisica/che delle attività previste nel Programma di Investimento;

o	definire l’attuale posizionamento competitivo del proponente, eventualmente anche sui mercati internazionali, illustrando, in particolare, l’impatto della realizzazione del progetto e dei suoi output attesi sul vantaggio competitivo del proponente.

Qualora  il  Programma  di  Investimento  sia  incentrato  sulla  ricerca  e  innovazione  tecnologica,  la descrizione del Programma di Investimento deve:

o	rappresentare sinteticamente il Programma di Investimento e le attività di Ricerca Industriale e Sviluppo  Sperimentale  che  si  intendono  realizzare,  precisando,  tra  l’altro,  se  concerne  la realizzazione di nuovi prodotti/servizi, processi produttivi, oppure il radicale miglioramento di prodotti/servizi, processi produttivi esistenti;

o	evidenziare gli obiettivi, relativi, in particolare, al rafforzamento competitivo internazionale dei proponenti ed, eventualmente, della filiera produttiva cui appartengono;

o	descrivere i principali output attesi, le connessioni tra le attività di ricerca previste nel progetto e quelle di sviluppo ai fini della industrializzazione e commercializzazione degli output attesi;

o	indicare le eventuali collaborazioni previste ai fini della realizzazione del Programma di Investimento ed i relativi principali soggetti, nazionali o internazionali, coinvolti;

o	modalità di validazione dei risultati e brevettabilità.

3.1.2 – Potenzialità del mercato di riferimento
(max 10.000 caratteri)

Descrivere:
	il posizionamento del Programma di Investimento sul mercato di riferimento nazionale e regionale;
	i risultati imprenditoriali attesi in termini di incremento del valore aggiunto prodotto nel Lazio;
	l’eventuale miglioramento della sostenibilità ambientale;
	le potenzialità di trasferimento tecnologico dei risultati, per Programmi di investimenti in Ricerca e
Sviluppo;
	le ricadute occupazionali con particolare riferimento alle categorie svantaggiate sul mercato del lavoro;
	eventuali rapporti con organismi di ricerca.

3.1.6 – Tempistica di realizzazione

3.1.3 - Descrizione degli investimenti e loro impatto sul ciclo produttivo aziendale

Descrivere:
	Gli investimenti da realizzare nell’ambito del Programma di Investimento
	L’impatto atteso sul ciclo produttivo aziendale degli investimenti previsti nel Programma di Investimento
	Proiezioni economiche relative alla realizzazione del Programma di Investimento per il triennio successivo alla sua conclusione

3.1.6 – Tempistica del Progetto

3.1.5 – Pianificazione Economica, finanziaria e patrimoniale

Descrivere:
	Descrizione del piano finanziario previsto

3.1.6 – Tempistica di realizzazione

3.1.6 – Altre Informazioni

8

IMPRESE COSTITUENDE

3	Richiedente: IMPRESE COSTITUENDE
(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente non sia costituita al momento di presentazione
della domanda)

3.1 Caratteristiche del Programma di Investimento

3.1.1 – L’idea di impresa, il suo livello attuale di elaborazione, descrizione del Programma di
Investimento e coerenza con l’idea di impresa

9

(max 25.000 caratteri)

La descrizione del Programma di Investimento deve:

	Illustrare dettagliatamente l’idea di impresa, con particolare riferimento a

−	valenza innovativa con riferimento alla novità e all’originalità delle conoscenze acquisibili;
−	risultati attesi rispetto allo stato dell’arte e allo sviluppo del settore di appartenenza;
−	competenze del management aziendale;

	rappresentare le caratteristiche distintive dei prodotti/servizi che si intendono produrre a seguito della realizzazione del Programma di Investimento;

	descrivere sinteticamente la/e tecnologia/e che si intendono acquistare e la rilevanza delle
stesse nell’ambito del Programma di Investimento;

	precisare la/e localizzazione/i fisica/che delle attività previste nel Programma di Investimento;

	evidenziare la coerenza del Programma di Investimento con l’idea di impresa;

	dare conto dello stato di attuazione dell’idea di impresa, degli eventuali ostacoli di natura economica, organizzativa e strutturale che si frappongono alla realizzazione dell’idea di impresa ed impatto atteso dal contributo regionale sul superamento di tali ostacoli;

	illustrare le competenze possedute agli imprenditori/promotori funzionali alla realizzazione del Programma di Investimento;

Qualora  il  Programma  di  Investimento  sia  incentrato  sulla  ricerca  e  innovazione  tecnologica,  la descrizione del Programma di Investimento dovrà:

o	rappresentare sinteticamente il Programma di Investimento e le attività di Ricerca Industriale e
Sviluppo Sperimentale che si intendono realizzare;

o	evidenziare gli obiettivi, relativi, in particolare, al posizionamento competitivo internazionale dei proponenti ed, eventualmente, della filiera produttiva cui appartengono;

o	descrivere i principali output attesi, le connessioni tra le attività di ricerca previste nel Programma di Investimento e quelle di sviluppo ai fini della industrializzazione e commercializzazione degli output attesi;

o	indicare  le  eventuali  collaborazioni  previste  ai  fini  della  realizzazione  del  Programma  di
Investimento ed i relativi principali soggetti, nazionali o internazionali, coinvolti;

o	Modalità di validazione dei risultati e brevettabilità.

3.1.2 – Potenzialità del mercato di riferimento
(max 10.000 caratteri)

Descrivere:
	posizionamento del Programma di Investimento sul mercato di riferimento nazionale e regionale;
	i risultati imprenditoriali attesi in termini di incremento del valore aggiunto prodotto nel Lazio;
	l’eventuale miglioramento della sostenibilità ambientale;
	le potenzialità di trasferimento tecnologico dei risultati, per Programmi di investimenti in Ricerca e
Sviluppo;
	ricadute occupazionali con particolare riferimento alle categorie svantaggiate sul mercato del lavoro;
	eventuali rapporti con organismi di ricerca

3.1.6 – Tempistica di realizzazione

3.1.3 - Descrizione degli investimenti

Descrivere:
	Gli investimenti da realizzare nell’ambito del Programma di Investimento
	L’impatto atteso sulla realizzazione dell’idea di impresa
	Proiezioni economiche relative all’innovazione proposta per il triennio successivo alla sua conclusione

3.1.6 – Tempistica del Progetto

3.1.4 – Pianificazione Economica, finanziaria e patrimoniale

Descrivere:
	Descrizione del piano finanziario previsto

3.1.5 – Tempistica di realizzazione

3.1.6 – Altre Informazioni

10

PER TUTTI I RICHIEDENTI

4	Programma di Investimento
(Tale sezione dovrà essere compilata da tutti i richiedenti)

4.1 Spese ammissibili relative al Programma di Investimento suddivise per Tipologia di costo
(Allegare documenti che giustifichino i costi di ogni voce di spesa prevista, quali a titolo esemplificativo i preventivi)

A.  Investimenti Materiali e Immateriali

A.1. Terreni e Fabbricati

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

A.2. Ammodernamento e Adeguamento di immobili strumentali

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

A.3. Macchinari Impianti e Attrezzature

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

A.4. Programmi informatici commisurati alle esigenze produttive e gestionali dell’impresa anche finalizzati al
commercio elettronico, alla realizzazione di show room virtuali

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

A.5. Brevetti, banche dati, Know-how e licenze d’uso (acquisto e registrazione) concernenti nuove tecnologie di prodotto anche in un’ottica di internazionalizzazione

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

B.  Servizi Reali

B.1.  Servizi di consulenza che siano diversi da quelli continuativi o periodici e che esulano dai costi di esercizio
ordinari dell’impresa connessi ad attività regolari quali la consulenza fiscale, la consulenza legale o la pubblicità.

Descrizione del Servizio	nominativo	Costo	
			
TOTALE			

C.  Ricerca Industriale e Sviluppo Sperimentale

C.1. Ricerca Industriale

C.1.1.   Spese di Personale Interno, Ricercatori, Tecnici e altro personale ausiliario nella misura in cui sono impiegati nel progetto

Nominativo
Personale	Qualifica	Costo Unitario	N° ore	Tot. Costo	
					
TOTALE					

C.1.2.   costi relativi agli immobili e ai terreni nella misura e per il periodo in cui sono utilizzati per il progetto.
Per quanto riguarda gli immobili, sono considerati ammissibili unicamente i costi di ammortamento
corrispondenti alla durata del progetto, calcolati secondo principi contabili generalmente accettati. Per quanto riguarda i terreni, sono ammissibili i costi delle cessioni a condizioni commerciali o le spese di capitale effettivamente sostenute

Descrizione del
bene dedicato al
Programma di
Investimento	

Costo del Bene	
Quota di
Ammortamento	

N° mesi	
Costo imputabile al Programma di Investimento	
					
TOTALE					

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

C.1.3.   costi per la ricerca contrattuale, le conoscenze e i brevetti acquisiti o ottenuti in licenza da fonti esterne alle normali condizioni di mercato, nonché costi per i servizi di consulenza e servizi equivalenti utilizzati esclusivamente ai fini del progetto.

Descrizione del Servizio	nominativo	Costo	
			
TOTALE			

C.1.4.   altri costi di esercizio, compresi i costi dei materiali, delle forniture e di prodotti analoghi, direttamente imputabili al progetto

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

Descrizione del Servizio	nominativo	Costo	
			
TOTALE			

C.2. Sviluppo Sperimentale

C.2.1.	Spese di Personale Interno, Ricercatori, Tecnici e altro personale ausiliario nella misura in cui sono impiegati nel progetto

Nominativo
Personale	Qualifica	Costo Unitario	N° ore	Tot. Costo	
					
TOTALE					

C.2.2.	costi relativi agli immobili e ai terreni nella misura e per il periodo in cui sono utilizzati per il progetto.
Per quanto riguarda gli immobili, sono considerati ammissibili unicamente i costi di ammortamento corrispondenti alla durata del progetto, calcolati secondo principi contabili generalmente accettati. Per quanto riguarda i terreni, sono ammissibili i costi delle cessioni a condizioni commerciali o le spese di capitale effettivamente sostenute

Descrizione del
bene dedicato al Programma di Investimento	

Costo del Bene	
Quota di
Ammortamento	

N° mesi	
Costo imputabile al Programma di Investimento	
					
TOTALE					

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

C.2.3.	costi per la ricerca contrattuale, le conoscenze e i brevetti acquisiti o ottenuti in licenza da fonti esterne alle normali condizioni di mercato, nonché costi per i servizi di consulenza e servizi equivalenti utilizzati esclusivamente ai fini del progetto.

Descrizione del
Servizio	
nominativo	
Costo	
			
TOTALE			

C.2.4.	spese generali supplementari e altri costi di esercizio, compresi i costi dei materiali, delle forniture e di prodotti analoghi, direttamente imputabili al progetto

Descrizione del Bene da acquistare	Fornitore (preventivo)	Costo	
			
TOTALE			

Descrizione del Servizio	nominativo	Costo	
			
TOTALE			

D. Innovazione

D.1. i costi per l'ottenimento, la convalida e la difesa di brevetti e altri attivi immateriali;

Descrizione del brevetto da acquistare
e/o dei costi da capitalizzare	
Fornitore (preventivo)	
Costo	
			
TOTALE			

D.2. i costi di messa a disposizione di Personale Altamente Qualificato da parte di un organismo di ricerca e diffusione della conoscenza o di una grande impresa che svolga attività di ricerca, sviluppo e innovazione in una funzione di nuova creazione nell'ambito dell'impresa beneficiaria e non sostituisca altro personale;

Nominativo Personale	Qualifica	Costo Unitario	N° ore	Tot. Costo	
					
TOTALE					

D.3. i costi per i servizi di consulenza in materia di innovazione.

Descrizione del Servizio	nominativo	Costo	
			
TOTALE			

E.  Lavoro

E.1.  Lavoratori Svantaggiati i costi ammissibili corrispondono ai costi salariali durante un periodo massimo di
12 mesi successivi all'assunzione e comunque fino alla conclusione del Programma di Investimento

Nominativo Personale	Qualifica	Costo Unitario	N° ore	Tot. Costo	
					
TOTALE					

E.2.  Lavoratori Molto Svantaggiati e Lavoratori con Disabilità: i costi ammissibili corrispondono ai costi salariali durante un periodo massimo di 24 mesi successivi all'assunzione e comunque fino alla conclusione del Programma di Investimento

Nominativo Personale	Qualifica	Costo Unitario	N° ore	Tot. Costo	
					
TOTALE					

PER TUTTI I RICHIEDENTI

5	Riepilogo costi e agevolazione richiesta
(Tale sezione dovrà essere compilata da tutti i richiedenti)

5.1. - Riepilogo Costi

Tipologia

A	B	C.1	C.2	D	E.1	E.2

TOTALE

di costo

Inv. materiali
e immateriali   Servizi Reali

Ricerca
Industriale

Sviluppo
Sperimentale   Innovazione

Lavoro (lav. svantaggiati)

Lavoro
(lav. molto svantaggiati/
con disabilita)

PROGRAMMA DI INVESTIMENTO

Spese	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

Spese	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

Spese	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

Spese	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

TOTALE	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

Intensità di aiuto	%	%	%	%	%	%	%	%

Agevolazione
richiesta	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00

6	Allegati

PER TUTTI I RICHIEDENTI

   Copia degli ultimi 3 bilanci approvati completi della Nota Integrativa

   Copia degli ultimi 3 Modelli Unici di Dichiarazione dei Redditi con allegate Dichiarazione IVA

   Copia del certificato di attribuzione P.IVA (per imprese neo costituite e che non hanno ancora trasmesso il Modello Unico per la dichiarazione dei redditi)

   Copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante;

   Eventuali altri allegati che il soggetto ritiene utili.