Appendice I

Modulistica per la presentazione della richiesta di contributo

A2 - MODULISTICA

Imprese Costituende:

Domanda per Imprese Costituende:

Documento 1 -   Domanda per imprese costituende

Allegati alla Domanda per Imprese Costituende:

Documento 2 -   Dichiarazione ai sensi del DPR 445/2000

Documento 3 -  Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “codice in materia di protezione dati personali”

Imprese già costituite:

Domanda per imprese già costituite:

Documento 4 -   Domanda per imprese già costituite

Allegati alla Domanda per imprese già costituite:

Documento 5 -   Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti

Documento 6 -  Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “codice in materia di protezione dati personali”

Documento 7 -   Dichiarazione per la concessione di aiuti “de minimis” Documento 8 -   Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati camerali Documento 9 -   Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi della L.231/07

Misure urgenti per la crescita del Paese – Progetto di riconversione e riqualificazione industriale del Sistema del lavoro di Rieti

(art. 1 co. 3 lett. f del DM 31/01/2013)

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO

Contributo a fondo perduto per la promozione di Programmi di investimento, ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla creazione di Start-up

IMPRESE COSTITUENDE

(da inviare successivamente alla compilazione del Formulario on-line con le modalità indicate nell’art. 12 dell’Avviso)

MARCA
DA BOLLO
€ 16,00

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Spett.le

Numero identificativo della Marca da Bollo  	

Oggetto:	Avviso pubblico per la presentazione di Programmi di investimento, ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla
creazione di Star-up, pubblicato sul B.U.R.L. n.  	del  	

Formulario Prot. n1.  	del  	

Il/la sottoscritto/a  					 nato/a  a  				il 	  residente in 					  Via 	 n° 	Comune_ 	 CAP_ 		 
Provincia 	

chiede

L’ammissione  all’agevolazione  prevista  dall’Avviso  in  oggetto,  per  la  realizzazione  del  Programma  di
Investimento definito in dettaglio nel Formulario sopra indicato e nei suoi allegati;

1 riportare il protocollo assegnato dal sistema al momento del completamento del Formulario on-line premendo il tasto “invio”.

dichiara

-	di agire in qualità di Promotore della Impresa Costituenda che sarà denominata:

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata da Sviluppo Lazio S.p.A. ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale;

si impegna a

-	consentire controlli ed   accertamenti che Lazio Innova S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente a Lazio Innova S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Lazio Innova S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

allega

-	Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “codice in materia di protezione dati personali” secondo il formato di cui al Documento 2 allegato all’Avviso;

-	Copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE

(Firma del Promotore2)

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 		  residente in 					   Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 		  Provincia 					
In qualità di PROMOTORE della costituenda

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

−	di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti;

−	che per il Programma di Investimento presentato ed identificato con il Vs. Prot.                               , non sono state richieste altre agevolazioni fiscali e/o contributi a valere su Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Firma del Promotore3)

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all’atto della raccolta dei dati personali Lazio Innova S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo di tali dati.

A.	I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite:

 	l’inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi
pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società;
 	tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici);
 	Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici.

Tali dati sono comunque inerenti le attività economiche e commerciali da Voi svolte e possono riguardare, ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa.

B.	I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità:

B.1	per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Lazio Innova S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.);

B.2	per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);

B.3	per altre nostre finalità gestionali ed organizzative.

Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell’instaurazione o prosecuzione dei rapporti.

C.	In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

D.	Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati.

Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Lazio Innova S.p.A. potrà comunicare tali dati a:

 	società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
 	Enti, od Amministrazioni Pubbliche, anche Comunitari, il cui intervento è previsto da leggi, regolamenti e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
 	liberi professionisti, alcuni dei quali operano in forma associata (studi legali, commercialisti) per consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
 	società di consulenza amministrativa, organizzativa e gestionale (società di revisione, società di consulenza informatica, ecc.);
 	professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario).

Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità
di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.

Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda. E.	Diritti di cui all’art. 7.
Informiamo, infine, che l’art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In
particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o non di propri dati personali e
che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile.

L’interessato può altresì chiedere di conoscere l’origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l’aggiornamento e se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali a fini di informazione commerciale, invio di  materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l’indirizzo di seguito indicato:

Lazio Innova S.p.A. - Via dell’Amba Aradam, 9 - 00184 ROMA

Il titolare del trattamento è Lazio Innova S.p.A., con sede legale in Via V. dell’Amba Aradam 9 - 00184 Roma. I dati identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi dell’art. 29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l’agenzia stessa all’indirizzo sopra indicato.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Io sottoscritto

preso atto dell’informativa fornita acconsento al trattamento dei miei dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa, per le finalità sopra indicate.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Firma del Promotore4)

4 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

Misure urgenti per la crescita del Paese – Progetto di riconversione e riqualificazione industriale del Sistema del lavoro di Rieti

(art. 1 co. 3 lett. f del DM 31/01/2013)

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO

Contributo a fondo perduto per la promozione di Programmi di investimento, ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla creazione di Start-up

IMPRESE GIA’ COSTITUITE

(da inviare successivamente alla compilazione del Formulario on-line con le modalità indicate nell’art. 12 dell’Avviso)

MARCA
DA BOLLO
€ 16,00

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Spett.le

Numero identificativo della Marca da Bollo  	

Oggetto:	Avviso pubblico per la presentazione di Programmi di investimento, ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla
creazione di Star-up, pubblicato sul B.U.R.L. n.  	del  	

Formulario Prot. n5.  	del  	

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 		  residente in 					 Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 			  Provincia 					
In qualità di Legale Rappresentante / Titolare della

chiede

5 riportare il protocollo assegnato dal sistema al momento del completamento del Formulario on-line premendo il tasto “invio”.

L’ammissione  all’agevolazione  prevista  dall’Avviso  in  oggetto,  per  la  realizzazione  del  Programma  di
Investimento definito in dettaglio nel Formulario sopra indicato e nei suoi allegati;

dichiara

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata da Sviluppo Lazio S.p.A. ed all’approvazione, mediante Determinazione,  da parte della competente Direzione Regionale;

si impegna a

-	consentire controlli ed   accertamenti che Lazio Innova S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente a Lazio Innova S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Lazio Innova S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-	rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

allega

-	Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti, secondo il formato di cui al Documento 4 allegato
all’Avviso;

-	Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “codice in materia di protezione dati personali”, secondo il formato di cui al Documento 5 allegato all’Avviso;

-	Dichiarazione per la concessione di aiuti “de minimis”, secondo il formato di cui al Documento 6
allegato all’Avviso;

-	Dichiarazione di certificazione ai sensi della L.231/07, secondo il formato di cui al Documento 7
allegato all’Avviso;

-	Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati camerali, secondo il formato di cui al Documento 8
allegato all’Avviso;
-	Copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal soggetto firmatario. Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

DICHIARAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI
(imprese già costituite)
Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 		  residente in 					 Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 			  Provincia 					
In qualità di Legale Rappresentante / Titolare della

Forma Giuridica 	

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	_CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

che la  	, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante /Titolare,
	rientra nella/e seguente/i definizione/i di cui all’art. 4 dell’Avviso:

□	micro impresa

□	piccola impresa

□	media impresa

□	Start-up

□	Start-up Innovativa

	dispone di almeno una sede operativa sul territorio interessato dal Sistema del Lavoro Locale di Rieti;

	intende disporre di almeno una sede operativa sul territorio interessato dal Sistema del Lavoro
Locale di Rieti alla data della prima erogazione;

	è un’impresa non residente nel territorio italiano che ha personalità giuridica riconosciuta nello Stato
di residenza come risultante dall’omologo registro delle imprese;

	non risulta Impresa in Difficoltà come definita alla lettera u) del comma 1 dell’art. 4 dell’Avviso

	non  è  sottoposta  a  procedure  concorsuali  (quali,  ad  esempio,  il  fallimento,  l’amministrazione controllata o l’amministrazione straordinaria o liquidazione coatta amministrativa) o a liquidazione, a scioglimento della società, o concordato preventivo o di piano di ristrutturazione dei debiti;

	non si trova nelle condizioni previste dal diritto nazionale per l’apertura nei propri confronti, su richiesta dei propri creditori, di una delle procedure di cui alla precedente lettera b), ai sensi dell’art. 4 paragrafo 3, lettera a) del Reg. (UE) 1407/2013 “de minimis”;

	opera nel rispetto delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro e degli obblighi contributivi, in relazione a quanto disposto dall’art. 4 della L.R. 18 settembre
2007, n. 16 e dall’art. 57 della L.R. 28 dicembre 2006, n.27;

	è in regola con la Disciplina Antiriciclaggio;

	non si trova nelle condizioni che non consentono la concessione delle agevolazioni ai sensi della
Normativa Antimafia;

	non rientra tra coloro che nei due anni precedenti abbiano chiuso la stessa o analoga attività nello spazio economico europeo o che abbiano concretamente in programma di cessare l’attività entro due anni dal completamento del programma di sviluppo proposto nella zona interessata (dichiarazione da rendere esclusivamente nel caso in cui l’agevolazione sia richiesta secondo il regime “aiuti a finalità regionale” di cui al punto A2 del comma 2 dell’art. 9 dell’ Avviso);

	non ha goduto di agevolazioni pubbliche per le quali è stata già disposta la restituzione;

	ha restituito le agevolazioni pubbliche godute per le quali è stata già disposta la restituzione;

	è  stata  destinataria  in  data   	

di provvedimenti con i quali è stata disposta la

restituzione totale di agevolazioni pubbliche, ad eccezione di quelli derivanti da rinunce da parte
dell’impresa-

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante6)

6 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

PARTE PRIMA: Dichiarazione per la concessione di aiuti in “de minimis”
(imprese già costituite)

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 		  residente in 					 Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 			  Provincia 					
In qualità di Legale Rappresentante/Titolare della

Forma Giuridica 	

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	_CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

Nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre
2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione europea agli
aiuti “de minimis”, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea Serie L 352 del 24 dicembre 2013

Sez. A – Natura del l’imp res a - Informazioni ai fini della definizione di Impresa Unica

Istruzioni:

	nel caso in cui si dichiari quanto indicato nel punto A.1.a) non va compilata la sezione A.2)
	nel caso in cui si dichiari quanto indicato nel punto A.1.b) non va compilata la sezione A.3)
	nel caso in cui si dichiari sia quanto indicato nel punto A.1.a) sia quanto indicato nel punto
A.1.b) non si applica la PARTE SECONDA del presente Documento.

A.1 Assenza di relazioni che generano Impresa Unica

A.1.a) assenza di relazioni di controllo

	che la                                                                                                        _, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare, non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese.

A.1.b) assenza di altre relazioni che creano Impresa Unica

	che la                                                                                                        _, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare, non ha con altre imprese alcun legame di fra quelli di seguito indicati:

-	un’impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di un’altra
impresa;

-	un’impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di
amministrazione, direzione o sorveglianza di un’altra impresa;

-	un’impresa ha il diritto di esercitare un’influenza dominante su un’altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest’ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest’ultima;

-	un’impresa azionista o socia di un’altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell’altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest’ultima;

-	le imprese fra le quali intercorre una delle relazioni sopra indicate, per il tramite di una o
più altre imprese, sono anch’esse considerate un’impresa unica.

A.2 Relazioni di controllo (controllanti e controllate)

	che la                                                                                                                  _, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare, controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese [per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione allegata], che pertanto rientrano nell’Impresa Unica:

Impresa (Denominazione/Ragione Sociale)  	

Forma Giuridica 	

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

(replicare per ogni impresa, se necessario)

	che la                                                                                                                  _, di	cui   il   dichiarante  è   Legale   Rappresentante/Titolare,  è   controllata,  anche indirettamente, dalle seguenti imprese [per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione allegata], che pertanto rientrano nell’Impresa Unica:
Impresa (Denominazione/Ragione Sociale)  	 Forma Giuridica 	 

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

(replicare per ogni impresa, se necessario)

A.3 –  Altre relazioni che determina l’in clus ion e  nell’I mp resa  Uni ca 

	che fra la                                                                                                                        _, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare, intercorre una delle relazioni indicate al precedente punto A.1, con le seguenti imprese, che pertanto rientrano nell’Impresa Unica:

RELAZIONE INTERCORRENTE:

Impresa (Denominazione/Ragione Sociale)  	

Forma Giuridica 	

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

(replicare per ogni impresa, se necessario)

Sezione B –  Rispetto del “de  m in im is ”  –  inform azion i  sugli  aiut i  “de  min im is ”  r icevut i 

che la                                                                                                                                   _, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare, intesa come Impresa Unica, come definita nell’art.4 dell’Avviso:

□    non ha ottenuto  alcun aiuto pubblico “de minimis”, nell’esercizio finanziario  in corso e nei due
precedenti, ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013.

□	ha ottenuto, nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti, i seguenti aiuti pubblici “de minimis” ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013:

	

Impresa cui è stato concesso il “de minimis”	

Ente
Concedente	

Riferimento normativo	

Data del provvedimento	Importo dell’aiuto
“de minimis”	di cui (eventuale)
quota imputabile
all’attività di
trasporto merci su strada per conto terzi	
					
Concesso	Effettivo
7		
Aiuti ricevuti dall’impresa richiedente	
1								
2								
3								
Aiuti ricevuti dalle imprese indicate nelle sezioni A.2 e A.3 – se compilate	
1								
2								
3								
TOTALE	0,00	0,00	0,00	
(ampliare quanto necessario)

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante8)

7 Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa
in caso di scissione e/o l’importo attribuito o assegnato al ramo d’azienda ceduto.
8 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la
firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

PARTE SECONDA: Dichiarazioni delle altre imprese facenti parte dell’Impresa Unica

la presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da parte di ogni impresa indicata nelle tabelle previste nelle sezioni A.2 e A.3 della Parte Prima, in quanto facenti parte dell’Impresa Unica come definita nell’art. 4 dell’Avviso (una dichiarazione per ogni impresa indicata)

Dichiarazione allegata alla dichiarazione presentata dalla

 	(impresa richiedente)

per la concessione di aiuti in “de minimis”

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 		  residente in 					 Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 			  Provincia 					
In qualità di Legale Rappresentante/Titolare della

Forma Giuridica 	

con sede legale in: 	

Via 	 n° 	

Comune 	_CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	P.IVA 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76,

Nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre
2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione europea agli aiuti “de minimis”, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea Serie L 352 del 24 dicembre 2013.

In relazione alla richiesta di concessione di agevolazione ai sensi dell’Avviso “Programmi di investimento,
ricerca e innovazione tecnologica finalizzata delle Micro Piccole e Medie imprese ed alla creazione di Start-

up”	pubblicato	sul	B.U.R.L.	n. 	

del	 	,	presentata	dalla

                                                                                                                            (Impresa Richiedente)

che la                                                                                                                                   _, di  cui  il  dichiarante è  Legale  Rappresentante/Titolare, si  trova  nella  seguente  relazione  con l’Impresa Richiedente

□    CONTROLLATA

□    CONTROLLANTE

□    ALTRA RELAZIONE ESISTENTE                                                                                                     

(specificare quale delle relazioni indicate nella sezione A insiste con l’Impresa Richiedente)

che la  	_, di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare

□	non ha ottenuto  alcun aiuto pubblico “de minimis”, nell’esercizio finanziario  in corso e nei due
precedenti, ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013.

□	ha ottenuto, nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti, i seguenti aiuti pubblici “de minimis” ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013:

	

Impresa cui è stato
concesso il “de minimis”	

Ente
Concedente	

Riferimento normativo	

Data provvediment o	Importo dell’Aiuto

“de minimis”	Di cui imputabile all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi	
					
Concesso	Effettivo
9		
1								
2								
3								
TOTALE	0,00	0,00	0,00	
(ampliare quanto necessario)

9 Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa richiedente in caso di scissione e/o l’importo attribuito o assegnato al ramo d’azienda ceduto.

AUTORIZZA

l’Amministrazione  concedente  al  trattamento  e  all’elaborazione  dei  dati  forniti  con  la  presente dichiarazione,  per  finalità  gestionali  e  statistiche,  anche  mediante  l’ausilio  di  mezzi  elettronici  o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n.
445/2000 allegando alla presente dichiarazione, copia fotostatica di un documento di identità.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante10)

10 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all’atto della raccolta dei dati personali Lazio Innova S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo di tali dati.

A.	I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite:

 	l’inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi
pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società;
 	tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici);
 	Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici.

Tali dati sono comunque inerenti le attività economiche e commerciali da Voi svolte e possono riguardare, ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa.

B.	I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità:

B.1	per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Lazio Innova S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.);

B.2	per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);

B.3	per altre nostre finalità gestionali ed organizzative.

Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell’instaurazione o prosecuzione dei rapporti.

C.	In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

D.	Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati.

Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Lazio Innova S.p.A. potrà comunicare tali dati a:

 	società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
 	Enti, od Amministrazioni Pubbliche, anche Comunitari, il cui intervento è previsto da leggi, regolamenti e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
 	liberi professionisti, alcuni dei quali operano in forma associata (studi legali, commercialisti) per consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
 	società di consulenza amministrativa, organizzativa e gestionale (società di revisione, società di consulenza informatica, ecc.);
 	professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario).

Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità
di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.

Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda. E.	Diritti di cui all’art. 7.
Informiamo, infine, che l’art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In
particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o non di propri dati personali e
che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile.

L’interessato può altresì chiedere di conoscere l’origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l’aggiornamento e se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali a fini di informazione commerciale, invio di  materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l’indirizzo di seguito indicato:

Lazio Innova S.p.A. - Via dell’Amba Aradam, 9 - 00184 ROMA

Il titolare del trattamento è Lazio Innova S.p.A., con sede legale in Via V. dell’Amba Aradam 9 - 00184 Roma. I dati identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi dell’art. 29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l’agenzia stessa all’indirizzo sopra indicato.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Io sottoscritto

in qualità di legale rappresentante della  	

preso atto dell’informativa fornita acconsento al trattamento dei miei dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa, per le finalità sopra indicate.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante11)

11 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati camerali

(articolo 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

(imprese già costituite)

Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26,B
00198 Roma

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a  a  				il 	 residente in 						  Via 	_n° 	Comune 	CAP 			   Provincia 						 
In qualità di Legale Rappresentante / Titolare della

Forma Giuridica  	

con sede legale in:_ 	

Via 	 n° 	

Comune 	_CAP_ 	Provincia 	

Telefono  	e-mail  	

Iscritta al registro delle imprese di  	_con il n.  	

C.F.  	_P.IVA 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

-	sotto la propria responsabilità, che questa Impresa è iscritta dal  	al numero  	
del Registro delle Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di  	_, con sede in
 	 Via  	_, n.
 	_, CAP  	, costituita con atto del
 	,
capitale sociale deliberato Euro  	 , capitale sociale sottoscritto Euro_ 	,

capitale sociale versato Euro  		, termine di durata della società  	, che ha ad oggetto sociale  	 

-	che l’amministrazione è affidata a:  	
(Amministratore Unico, o Consiglio di Amministrazione composto da n.     consiglieri), i cui componenti sono:

-	 	(nome, cognome), nato a
 	_, il  	, codice fiscale
 	_, residente in  	
 	, carica  	
(Amministratore Unico, Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il
 	 fino al  	_, con i seguenti poteri associati alla carica:  			

(ripetere per ogni carica)

-	che la/e sede/i secondaria/e e le unità locali è/sono:

(specificare l’indirizzo completo e il tipo di sede secondaria. Es: ufficio, stabilimento, deposito).

-	che la classificazione ATECO 20    (es. 2007) della descrizione attività è la seguente

(indicare l’anno della classificazione ed il codice ISTAT completo).

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante12)

12 La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). Nel caso in cui la capacità di rappresentare l’impresa non emerga dal registro delle imprese occorre allegare idonea documentazione (es. procura speciale).

DOCUMENTO 9
Dichiarazione Sostitutiva di certificazione ai sensi della Legge 231/2007
comune a tutti i Richiedenti

Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione

La compilazione della presente Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione e dei relativi allegati è obbligatoria ai sensi degli artt.
15 e 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 al fine dell’erogazione di contributi alle società/imprese richiedenti.

La modulistica allegata si compone di:

Compilazione obbligatoria:

 	Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del richiedente (n. 4 dichiarazioni)

Compilare se d’interesse:

 	Allegato n. 1/A - Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Titolare Effettivo

 	Allegato n. 1/B – Informativa in merito alla società controllante in relazione ai rapporti con la società richiedente il contributo e al suo assetto proprietario

 	Allegato n. 1/D – Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Rappresentante Legale/Trustee del Trust

 	Allegato n. 2 - Dichiarazione per le persone politicamente esposte

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(artt. 48 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445)

(compilare a cura del richiedente il contributo)

Il/la sottoscritto/a  	

Nato/a   a	 	

il

Residente in	 	

Alla via	 	

C.A.P.	 	

Codice Fiscale	 	

Identificato mediante

 Patente	 Carta d’identità	 Altro doc.to:  	

Numero	 	

Rilasciato/a da	 	In data 	/ 	/ 	

NELLA QUALITA’ DI:

(barrare solo il riquadro d’interesse)

	Persona fisica in nome e per conto proprio

	Persona fisica delegato ad operare in nome e per conto di altro soggetto (esecutore)

ovvero, con riferimento all’impresa richiedente il contributo:

	Titolare di ditta individuale

	Legale rappresentante

	Amministratore Delegato/ Amministratore Unico

	Altro (specificare)  	

Dichiarazione sostitutiva di Certificazione del richiedente	1/4

VISTO

	L’art. 15 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che fissa gli obblighi di adeguata verifica della clientela da parte degli intermediari finanziari e degli altri soggetti esercenti attività finanziaria in relazione ai rapporti ed alle operazioni inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale degli stessi;

	L’art. 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che prevede che “i clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza”;

	Il codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs n.196/2003) che fissa norme e principi per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali;

	L’obbligo di allegazione della presente certificazione alla domanda di accesso al contributo/finanziamento presentata in data (compilare)  	_/ 	/ 	

CONSAPEVOLE

   della responsabilità penale a proprio carico, ai sensi dell'art. 76 dei D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, derivante da dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità;

   della facoltà, attribuita per disposizione di legge,  in capo a Lazio innova S.p.A. di richiedere ulteriori informazioni, per una completa esecuzione dell’adeguata verifica della clientela, in funzione dell’esercizio dei poteri istruttori a titolo di integrazione della documentazione presentata;

   dell’eventualità che Lazio innova S.p.A., in sede di acquisizione dei dati e della documentazione necessaria ai fini dell’accesso al progetto, in virtù di quanto disposto dagli art. 41 e ss. del D. Lgs. n. 231 del 2007, trasmetta la segnalazione dell’operazione in essere ancor prima dell’effettuazione della medesima o comunque vi dia esecuzione riservandosi il diritto di trasmettere le informazioni acquisite, ove rinvenga fondati sospetti di violazione della vigente normativa antiriciclaggio e delle norme penali in vigore;

   che il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, da parte di personale incaricato da Lazio Innova SpA, secondo profili operativi attribuiti in relazione alle funzioni svolte, con logiche strettamente correlate alla finalità per cui vengono forniti e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza

DICHIARA

(barrare solo i riquadri corrispondenti alla situazione di fatto)

	che dal registro informatizzato delle notizie di reato presso gli Uffici della Procura della Repubblica NON risulta alcuna iscrizione a proprio carico alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai seguenti reati non colposi di cui al Codice Penale, Libro II:

   Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360 – a titolo esemplificativo: peculato, concussione, corruzione, malversazione)
   Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518 – a titolo esemplificativo: inosservanza della normativa sui rapporti di lavoro, illecita concorrenza, frode)

   Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649 – a titolo esemplificativo: furto, estorsione, truffa, usura, ricettazione e riciclaggio)

	che nella Banca dati del Casellario giudiziale NON risulta alcuna iscrizione a proprio carico alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai seguenti reati non colposi di cui al Codice Penale, Libro II:

   Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360 – a titolo esemplificativo: peculato, concussione, corruzione, malversazione)

   Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518 – a titolo esemplificativo: inosservanza della normativa sui rapporti di lavoro, illecita concorrenza, frode)

   Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649 – a titolo esemplificativo: furto, estorsione, truffa, usura, ricettazione e riciclaggio)

	che dal registro informatizzato delle notizie di reato presso gli Uffici della Procura della Repubblica e/o nella Banca dati del Casellario giudiziale RISULTANO a proprio carico iscrizioni alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai reati sopraelencati (specificare):

o	Uffici della Procura della Repubblica di:

o	Banca dati del Casellario giudiziale:

***

Dichiarazione sostitutiva di Certificazione del richiedente	2/4

DICHIARA

(compilare)

	di svolgere la seguente attività lavorativa e/o economica:

 	;

	di agire in nome e per conto della società/impresa  			, con sede in  	alla via  	n.  			; Codice Fiscale e/o Partita Iva n.  		_;
	che l’attività prevalente svolta dalla società/impresa è:

 	;

	Codice ATECO 2007: 	_Codice SAE: 	

(Codici reperibili presso la Camera di Commercio o la Banca della società/impresa)

***

Dichiarazione sostitutiva di Certificazione del richiedente   3/4

DICHIARA

(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

	 d i essere il tito lare ef fettivo * d ell’op erazion e  inteso come destinatario ultimo degli effetti delle operazioni finanziarie inerenti il rapporto da instaurarsi, ex D. Lgs. 231 del 2007

 in quanto possiede quote di capitale superiori al 25% del totale del capitale stesso, in assenza di altri soci con partecipazioni superiori al 25%;

 in quanto esercita in altro modo il controllo sulla direzione della società/impresa anche in considerazione dell’eventuale influenza da me esercitata sulle decisioni riservate ai soci (es.: società ad azionariato diffuso e cooperative).

	 d i essere il tito lare ef fettivo * d ell’op erazion e, co n giun tamen te ad  altri so gge tti  (vedi allegati)

 in quanto sussistono più persone fisiche che possiedono una partecipazione o quota superiore al 25% del capitale della società, ovvero ne esercitano il controllo sotto altro modo (in questo caso compilare l’allegato n. 1/A).

 in quanto sussistono uno o più soggetti giuridici che possiedono una partecipazione o quota superiore al
25% del capitale della società, ovvero ne esercitano il controllo sotto altro modo (in questo caso
compilare l’allegato n. 1/B).

	 d i n on  essere il tito lare ef fettivo * del l’o perazion e  (vedi allegati)

   in quanto agisce nell’esclusivo interesse di un’altra o di altre persone fisiche (in questo caso compilare
l’allegato n. 1/A).

   in quanto agisce nell’esclusivo interesse di un altro o di altri soggetti giuridici  (in questo caso compilare l’allegato n. 1/B).

    ch e  nel l’o perazio ne  in  ogge tto  no n  è  con figu rabile  alcun  tito lare  ef fettivo * 

 in quanto non sussistono soci che detengono quote di capitale sociale in misura superiore al 25%, ovvero che esercitino la direzione societaria sotto altro modo.

* Titolare effettivo: Si definisce Titolare Effettivo la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano la Società/Impresa nonché la persona fisica per conto della quale e' realizzata un'operazione o un'attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la/le persone fisiche che detengano partecipazioni superiori al 25% del capitale sociale.
Nel caso in cui non ricorra la condizione di cui sopra, come ad esempio può riscontrarsi nelle società ad azionariato diffuso o nelle società cooperative, il titolare effettivo può rivenirsi in uno più soggetti preposti all’amministrazione della società, in considerazione dell’eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle
decisioni relative alla nomina degli amministratori.

***

Dichiarazione sostitutiva di Certificazione del richiedente   4/4

DICHIARA

(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

	 d i n on  rien trare n ell’e len co del le Perso ne  politicamente esposte

	 d i  rien trare n el l’Elen co d el le  Perso ne p oliticamen te esp o ste  (in questo caso compilare l’allegato N.

2 per le persone politicamente esposte).

Con la presente, il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a Lazio Innova
S.p.A. eventuali modifiche e/o variazioni che dovessero intervenire alla presente dichiarazione e/o ai relativi allegati.

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile)_ 	

Nota Bene: Allegare alla presente dichiarazione il documento d’identità in corso validità del dichiarante

Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Titolare Effettivo

ALLEGATO n. 1/A

(da compilare a cura del titolare effettivo solo nel caso in cui sussista un titolare effettivo persona fisica dell’operazione diverso o aggiuntivo rispetto al richiedente firmatario della domanda. Nel caso i titolari effettivi fossero più di uno, compilare un allegato N.1/A per ciascuno di essi)

Il sottoscritto:

Nome e cognome	 	

Nato/a

Il

Residente in	 	

Alla via

C.A.P

Codice Fiscale	 	

Identificato mediante	 Patente	 Carta d’identità	 Altro doc.to)  	

Numero

Rilasciato/a da	 	In data 	/ 	/ 	

Dichiara di risultare titolare effettivo dell’operazione di cui alla richiesta di contributo/finanziamento presentata in data  	_/ 	_/ 	dalla società/impresa:  	_in quanto:

(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

  possiede una partecipazione nel capitale della società/impresa di cui sopra/di cui all’allegato

1/B superiore al 25%, pari alla percentuale del  	% alla data di richiesta/erogazione di contributo

ovvero,

  esercita il controllo sulla direzione della società/impresa di cui sopra/di cui all’allegato 1/B
sotto altro modo, e precisamente:(descrivere

*** VISTO

Allegato n. 1/A  pag.   1/3

	L’art. 15 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che fissa gli obblighi di adeguata verifica della clientela da parte degli intermediari finanziari e degli altri soggetti esercenti attività finanziaria in relazione ai rapporti ed alle operazioni inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale degli stessi;
	L’art. 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che prevede che “i clienti forniscono, sotto la propria responsabilità,
tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza”;
	Il codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs n.196/2003) che fissa norme e principi per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali;
	L’obbligo di allegazione della presente certificazione alla domanda di accesso al contributo/finanziamento
presentata in data (compilare)  	_/ 	/ 	_.
CONSAPEVOLE
   della responsabilità penale a proprio carico, ai sensi dell'art. 76 dei D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, derivante da
dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità;
   della facoltà, attribuita per disposizione di legge,  in capo a Lazio Innova S.p.A. di richiedere ulteriori informazioni,
per una completa esecuzione dell’adeguata verifica della clientela, in funzione dell’esercizio dei poteri istruttori a
titolo di integrazione della documentazione presentata;
   dell’eventualità che Lazio Innova S.p.A., in sede di acquisizione dei dati e della documentazione necessaria ai fini dell’accesso al progetto, in virtù di quanto disposto dagli art. 41 e ss. del D. Lgs. n. 231 del 2007, trasmetta la
segnalazione dell’operazione in essere ancor prima dell’effettuazione della medesima o comunque vi dia esecuzione riservandosi il diritto di trasmettere le informazioni acquisite, ove rinvenga fondati sospetti di violazione della vigente normativa antiriciclaggio e delle norme penali in vigore;
   che il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, da parte di personale
incaricato da Lazio Innova SpA, secondo profili operativi attribuiti in relazione alle funzioni svolte, con logiche strettamente correlate alla finalità per cui vengono forniti e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza,
DICHIARA
(barrare solo i riquadri corrispondenti alla situazione di fatto)
	che dal registro informatizzato delle notizie di reato presso gli Uffici della Procura della
Repubblica NON risulta alcuna iscrizione a proprio carico alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai seguenti reati non colposi di cui al Codice Penale, Libro II:
   Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360 – a titolo esemplificativo: peculato, concussione, corruzione, malversazione)
   Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518 – a titolo esemplificativo: inosservanza della normativa sui rapporti di lavoro, illecita concorrenza, frode)
   Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649 – a titolo esemplificativo: furto, estorsione, truffa,
usura, ricettazione e riciclaggio)
	che nella Banca dati del Casellario giudiziale NON risulta alcuna iscrizione a proprio carico alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai seguenti reati non colposi di
cui al Codice Penale, Libro II:
   Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360 – a titolo esemplificativo: peculato,
concussione, corruzione, malversazione)
   Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518 – a titolo esemplificativo: inosservanza della normativa sui rapporti di lavoro, illecita concorrenza, frode)
   Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649 – a titolo esemplificativo: furto, estorsione, truffa, usura, ricettazione e riciclaggio)

Allegato n. 1/A  pag.   2/3

	che dal registro informatizzato delle notizie di reato presso gli Uffici della Procura della Repubblica e/o nella Banca dati del Casellario giudiziale RISULTANO a proprio carico iscrizioni alla data di compilazione della presente dichiarazione, con riferimento ai reati sopraelencati (specificare):

o	Uffici della Procura della Repubblica di:

o	Banca dati del Casellario giudiziale:

*** DICHIARA
(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

	 d i  n on  rien trare  n ell’e len co  del le  Perso ne  p o liticamen te  espo ste 

	 d i  rien trare n el l’Elen co d el le  Perso ne p oliticamen te esp o ste  (in questo caso compilare l’allegato n.

2 per le persone politicamente esposte).

Con la presente, il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a Lazio Innova
S.p.A. eventuali modifiche e/o variazioni che dovessero intervenire alla presente dichiarazione e/o ai relativi allegati.

Roma, il 	_/ 	/ 	

In fede (firma leggibile)

Nota Bene: Allegare alla presente dichiarazione il documento d’identità in corso validità del titolare effettivo

Allegato n. 1/A  pag.  3/3

ALLEGATO n. 1/B

Informativa in merito alla società controllante, in relazione ai rapporti con la società richiedente il contributo e al suo assetto proprietario
(da compilare a cura del richiedente il contributo solo nel caso in cui una persona giuridica possiede più del 25% del capitale della società richiedente, ovvero ne esercita il controllo in altro modo)

	Denominazione
_
	Sede legale/Indirizzo
_
	Codice Fiscale/P. IVA	 	

	Percentuale di possesso del	 	
capitale nella società richiedente    	

Dati anagrafici di ciascuno dei soci che detengono una % di partecipazione superiore al 25% nella società che sottoscrive la presente dichiarazione:

   Nel caso di soci persona fisica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/A da parte di ciascun socio

   Nel caso di soci persona giuridica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/B da parte di ciascun socio

Socio 1:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Socio 2:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Socio 3:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	_

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Allegato n. 1/B pag.   1/1

ALLEGATO n. 1/D

Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Rappresentante Legale/Trustee del Trust, in relazione ai rapporti con la società richiedente il contributo e al suo assetto proprietario

(da compilare a cura del Trust/Fiduciaria solo nel caso in cui il Trust/Fiduciaria possiede più del 25% del capitale della società richiedente, ovvero ne esercita il controllo sotto altro modo)

Il/la sottoscritto/a  	

Nato/a  a	 	

il

Residente in	 	

Alla via/C.A.P.	 	

Codice Fiscale	 	

Identificato mediante

 Patente	 Carta d’identità	 Altro doc.to:  	

Numero	 	

Rilasciato/a da	 	In data 	/ 	/ 	

Dichiara quanto segue relativamente al Trust/Fiduciaria in possesso di una quota superiore al 25% del capitale della società richiedente contributo alla Lazio Innova S.p.A., ovvero ne esercita il controllo
sotto altro modo:

	Denominazione del
Trust/Fidiciaria	_
	Sede legale/Indirizzo
_
	Codice Fiscale/P. IVA	 	

	Percentuale di possesso del	 	
capitale nella società richiedente    	

Identificazione del Titolare Effettivo:

  persone fisiche/giuridiche beneficiarie del 25% + 1 del patrimonio del trust (caso in cui i futuri beneficiari siano già stati individuati)
  persone fisiche/giuridiche nel cui interesse è istituito il trust (caso in cui i futuri beneficiari non siano già
stati individuati)
  persone fisiche/giuridiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% + 1 del patrimonio del trust
  in caso residuale, ciascun trustee del trust, se non già identificato

Allegato n. 1/D  pag.  1/2

Dati anagrafici di ciascuno dei soggetti che sono stati individuati come titolare effettivo, al punto precedente:

   Nel caso di persona fisica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/A da parte di ciascun soggetto

   Nel caso di persona giuridica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/B da parte di ciascun soggetto

Soggetto 1:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Soggetto 2:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Soggetto 3:

Nome e cognome/Denominazione
Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Nota Bene: Si richiede di allegare alla presente dichiarazione l’atto istitutivo del trust

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile del dichiarante)_ 	

Nota Bene: Allegare alla presente dichiarazione il documento d’identità in corso validità del dichiarante

Allegato n. 1/D  pag.  2/2

Dichiarazione per le persone politicamente esposte

(da compilare solo nel caso di persone politicamente esposte)

ALLEGATO n. 2

Premesso che:

   l’art. 1, comma 2, lett. o) del D.Lgs. n. 231 del 2007 individua la definizione di Persona Politicamente Esposta (PEP), integrata con decorrenza 1° gennaio 2014, dalla parte quarta, sezione III, del Provvedimento Banca d’Italia recante disposizioni attuative in materia di adeguata verifica della clientela, come” le persone fisiche residenti sul territorio nazionale o cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto”;

   l’art. 1 dell’Allegato Tecnico al D. Lgs. n. 231 del 2007, individua espressamente le tipologie di persone
politicamente esposte,

il richiedente dichiara di ricoprire, o di aver ricoperto nei 12 mesi antecedenti alla presentazione della domanda di contributo/finanziamento, una delle seguenti cariche o di essere familiare diretto di
persona che le abbia ricoperte o di intrattenere stretti legami con essa:

(barrare la casella attinente)

 Capo di Stato;

 Capo di Governo;

 Ministro/ Vice Ministro;

 Sottosegretario;

 Parlamentare;

 Membro di corte suprema, corte costituzionale e/o di altro organo
giudiziario di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;

 Membro della Corte dei conti e/o del consiglio di amministrazione delle banche centrali;

 Ambasciatore;

 Incaricato d'affari;

 Ufficiale di alto livello delle forze armate;

 Membro di organi di amministrazione, direzione o vigilanza di imprese possedute dallo Stato.

 Familiare diretto di persona politicamente esposta ovvero:

o Coniuge;

o Figlio e relativo coniuge;

o Soggetto	convivente	nell'ultimo quinquennio;

o Genitori.

Nel caso in cui venga barrata una delle predette caselle, la Società Lazio Innova S.p.A. informa sin d’ora il soggetto istante che sarà necessario un supplemento di istruttoria volto ad ottenere ulteriori dati ed informazioni utili per stabilire, ad esempio, la relazione tra il cliente e il titolare effettivo del rapporto ai fini del rispetto della normativa di cui al D. Lgs. n. 231 del 2007, e si riserva eventualmente di richiedere specifiche attestazioni rilasciate dal cliente.

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile)

Allegato n. 2	pag. 1/1