B 1 – FORMULARIO

Misure urgenti per la crescita del paese – progetto di riconversione e riqualificazione industriale del
Sistema del Lavoro di Rieti

(art. 1 co. 3 lett. f del DM 31/01/2013)

FORMULARIO PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO Voucher per l’accesso alla Garanzia
TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE LIBERO PROFESSIONISTA

IMPRESA ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE

LIBERI PROFESSIONISTI

1
Richiedente: LIBERO PROFESSIONISTA

(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente sia Libero Professionista iscritto ad Albo
Professionale o ad Associazione iscritta nell’elenco del tenuto dal MISE ai sensi della legge n. 4 del 14/01/2013)

Soggetto richiedente

1.1 - Anagrafica

Libero Professionista	 	 Partita IVA
Codice Fiscale

Telefono	 	Fax	 	 Sito Web	 	e-mail	 	
e-mail certificata (PEC)

Domicilio Fiscale: Indirizzo
Comune
CAP	Prov. (sigla)

	n.  	iscrizione all’Albo Professionale  	
data di iscrizione  	

	n.  	iscrizione all’Associazione   	
data di iscrizione  	

1.2 – Partecipazione al capitale sociale di altre imprese:

Nome Società/ Persona Fisica	
%
partecipazione	
N. di addetti
(ULA) (1)	
Fatturato
(2)	
Attivo Patrimoniale (2)	

					
(ampliare quanto necessario)

I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale, ove applicabile, debbono essere desunti dall’ultimo bilancio
approvato.

IMPRESE ISCRITTE AL REGISTRO DELLE IMPRESE

1
Richiedente: IMPRESA ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE

(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa richiedente sia iscritta al registro delle imprese)

1.1 - Anagrafica

Impresa
Forma giuridica
Partita IVA Codice Fiscale

Telefono	Fax
Sito Web	e-mail e-mail certificata (PEC)

Sede Legale: Indirizzo Comune
CAP	Prov. (sigla)

Sede Operativa (se disponibile):
Indirizzo
Comune
CAP	Prov. (sigla)

	n. iscrizione REA  	CCIA di  	
	data di iscrizione  	

Classificazione dimensionale	  Micro Impresa
  Piccola Impresa
  Media Impresa
   Altro (specificare)_ 	

Codice ATECO 2007:

NUMERO 	

Descrizione  	

1.2 Dati sul referente della pratica

Cognome e Nome	 	

Telefono

Fax

E-mail

1.3 - Partecipazioni

1.3.1 – Composizione del Capitale Sociale:

Nome Società/ Persona Fisica	
%
partecipazione	
N. di addetti
(ULA) (1)	
Fatturato
(2)	
Attivo Patrimoniale (2)	

					
(ampliare quanto necessario)

I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale, ove applicabile, debbono essere desunti dall’ultimo bilancio
approvato.

Nel Caso di Persone fisiche allegare Documento di riconoscimento e codice fiscale.

Nel caso di Società allegare Documento di riconoscimento e codice fiscale del Legale rappresentante della stessa.

1.3.2 – Partecipazione al capitale sociale di altre società:

Nome Società/ Persona Fisica	
%
partecipazione	
N. di addetti
(ULA) (1)	
Fatturato
(2)	
Attivo Patrimoniale (2)	

					
(ampliare quanto necessario)

I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale, ove applicabile, debbono essere desunti dall’ultimo bilancio
approvato.

PER TUTTI I RICHIEDENTI

3	Allegati:

a.	copia dell’Attestazione Rilascio della Garanzia da parte del Confidi convenzionato con Lazio innova
S.p.A. ;

b.	copia del Contratto di finanziamento o dell’Atto di erogazione del finanziamento su cui è rilasciata la
garanzia;

c.	copia del documento e del codice fiscale, in corso di validità del legale rappresentante dell’impresa