Allegato A

Progetto denominato “Pronto spesa e non solo….” , consegna gratuita a domicilio dei prodotti delle attività commerciali delocalizzate, in favore degli abitanti delle Soluzioni Abitative in Emergenza ubicate nei comuni di Amatrice e di Accumoli .

DOMANDA

Alla Regione Lazio

Direzione Regionale per lo Sviluppo Economico e le Attività Produttive
Area “Economia del Mare”

Via Rosa Raimondi Garibaldi n.07

00145  Roma

p.e.c.:  areaeconomiadelmare@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Domanda di partecipazione all’Avviso Pubblico per la presentazione di progetti “Pronto spesa e non solo…”.

Il/la sottoscritto/a :		nato/a  a:		Provincia di : il:		residente a:		Via /Piazza/vocabolo :	n. C.A.P.:	Provincia:
codice fiscale n.:

in qualità di Legale Rappresentante del Richiedente «RAGIONESOCIALE»:

º in forma singola:

o Associata:

Impresa capofila denominata:

con sede operativa nel Comune di

Via	n.

Partita I.V.A.n.:	posta elettronica:	p.e.c.:	telefono:

in caso di Associazione Temporanea di Imprese indicare gli	estremi dell’atto costitutivo e la data di
costituzione.

CHIEDE

L’ammissione al contributo previsto dall’Avviso Pubblico in oggetto, per la realizzazione del Progetto denominato «Pronto spesa e non solo…»;

costo complessivo previsto per il Progetto proposto: € …………………………………………….

di cui, a carico del soggetto attuatore :  ( nella misura minima del 10%)	€ ………………..

a carico della Regione Lazio	: ( nella misura massima del 90%)	€ ………………..

Descrizione sintetica del progetto proposto:

durata del progetto: (periodo) dal:  …..  dicembre 2017   al: ……maggio 2018

(durata minima sei mesi, continuativi)	
descrivere:	
	idea progettuale;	
	indicare i soggetti destinatari del servizio;

( abitanti le S.A.E. ubicate a Amatrice e Accumoli e eventuali altri abitanti di Amatrice e
Accumoli o altri comuni del “cratere sismico” del Lazio)	
	obiettivi che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del progetto:	

descrizione  sintetica della campagna  di informazione che si intende realizzare dell’avvio del progetto:

modalità di attuazione del servizio:

Indicare gli orari previsti per il servizio proposto

(giorni: dal lunedì al sabato per almeno 4 ore al dì)

Indicare i giorni della settimana in cui ogni area S.A.E. verrà raggiunta dal servizio (almeno due giorni a settimana) :

	descrizione e quantificazione degli automezzi  previsti per l’impiego:		

quantificazione  e costo del personale incaricato al trasposto e degli automezzi da impiegare:

descrizione della modalità di strutturazione della/e postazione/i per ricevimento ordini:

quantificazione  e costo del personale incaricato:	
	preventivo dettagliato di spesa:		
			
	Voci di spesa:	costo previsto:		
	1)		
	2)		
	3)		
	4)		
	5)		
	6)		
	7)		
	8)		
	9)		

DICHIARA

-	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico in oggetto;

-	di essere consapevole che la concessione dell’agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell’istruttoria realizzata da parte della Direzione Regionale “per lo Sviluppo Economico e le Attività Produttive” Area “Economia del Mare”, alla valutazione della Commissione di valutazione ed all’approvazione, mediante Determinazione, da parte della competente Direzione Regionale;

-	di accettare, nel caso dovesse risultare beneficiario dell’Aiuto, tutte le condizioni e le modalità attuative contenute nell’Avviso Pubblico in oggetto.

DICHIARA ALTRESI’:

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata.

che il Richiedente

-	è una Microimpresa, ai sensi dell’Allegato 1 al R.G.E.;

-	oppure  è  una  microimpresa  capofila  di  un’Associazione  Temporanea  di  Imprese  (A.T.I.  tra microimprese)

-	rispetta i limiti previsti dalla normativa in materia di “De Minimis”;

DICHIARA INOLTRE

di aver allegato alla presente domanda, la documentazione di seguito elencata:

Documento 1	–	Dichiarazione relativa a conflitto d’interessi	
Documento 2a o 2b
Documento 3	–
–	Dichiarazione attestante l’assenza di condanne
Dichiarazione sul cumulo degli Aiuti sulle medesime spese ammissibili	
Documento 4	–	Dichiarazione per la verifica delle dimensioni di Impresa (Microimpresa)	
Documento 5	–	Dichiarazione sugli Aiuti “De Minimis”	

DICHIARA ALTRESI’:

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

che l’Impresa Richiedente:

a.	è regolarmente costituita ed iscritta nel Registro delle Imprese ed è titolare di Partita I.V.A.;

b.	è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti e non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, liquidazione volontaria, scioglimento, concordato preventivo ed ogni altra procedura concorsuale prevista dalla Legge Fallimentare e da altre leggi speciali, ad eccezione del concordato preventivo con continuità aziendale, né ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni nei propri confronti

c.	ha restituito o depositato in un conto bloccato le eventuali agevolazioni pubbliche godute per le quali è stata disposta la restituzione da parte delle Autorità nazionali e regionali;

d.   rispetta i limiti previsti dalla normativa in materia di “De Minimis” ed in particolare - ai sensi dell’art. 4 paragrafo 3, lettera a) del Reg. (UE) 1407/2013 - di non trovarsi nelle condizioni previste dalla legge nazionale per l’apertura nei propri confronti, su richiesta dei propri creditori, di una procedura concorsuale;

e.	non ha richiesto o ottenuto alcun Aiuto sulle stesse spese ammissibili su cui è richiesto il contributo
– nel qual caso non compila il Documento 3 (Allegato C) “Dichiarazione sul cumulo degli Aiuti sulle medesime spese ammissibili –

oppure che ha richiesto o ottenuto sulle stesse spese ammissibili, su cui è richiesto il contributo gli Aiuti indicati nel Documento 3 (Allegato C) che ha allegato alla domanda o allega alla p.e.c. di invio della presente istanza di partecipazione;

f.	non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana;

g.	non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali pertinenti;

h.	non avere amministratori, o rappresentanti dell’impresa, che si siano resi colpevoli di false dichiarazioni nei rapporti con la pubblica amministrazione;

i.	non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile
2008, n. 81.

j.	non ha conferito incarichi, né concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo, con ex dipendenti della Regione Lazio, nel triennio successivo alla cessazione del loro rapporto, laddove questi nell’esercizio di poteri autoritativi o negoziali, abbiano svolto, negli ultimi tre anni di servizio, attività di cui sia stato destinatario il Richiedente. (c.d.: clausola antipantouflage).

DICHIARA ALTRESI’

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

in quanto persona fisica:

a.  che non ha reso, neanche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le scelte delle pubbliche amministrazioni in ordine all’erogazione di contributi o sovvenzioni pubbliche;

b.  che non è soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo
8  giugno  2001, n. 231  o  ad  altra  sanzione  che  comporta  il  divieto  di  contrarre  con  la  pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile
2008, n. 81;

c.  che non ha riportato condanne con sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
-	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n.
43  e dall’articolo  260  del  decreto legislativo 3  aprile  2006, n. 152, in quanto riconducibili  alla
partecipazione  a  un’organizzazione  criminale, quale definita all’articolo  2 della  decisione  quadro
2008/841/GAI del Consiglio;
-	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis,
346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

-	frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
-   delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione
dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
-	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno
2007, n. 109 e successive modificazioni;
-   sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo
4 marzo 2014, n. 24;
-	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

d. che non sussistono nei suoi confronti cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo
67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo
84, comma 4, del medesimo decreto.

e. che NON SUSSISTONO nei suoi confronti rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o coniugali con Dirigenti o Funzionari della Direzione Regionale per lo Sviluppo Economico e le Attività Produttive  – nel qual caso non compila il Documento 1 “Dichiarazione relativa a conflitto di interessi”–

oppure che SUSSISTONO nei suoi confronti rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o coniugali con Dirigenti o Funzionari della Direzione Regionale Sviluppo Economico e Attività Produttive indicati puntualmente nel Documento 1.

Inoltre:

SI IMPEGNA A

a.  che tutte le spese oggetto di richiesta di contributo siano sostenute nei confronti di soggetti che non siano
Parti Correlate;

b.  che il Richiedente disponga di almeno una sede operativa/domicilio fiscale in uno dei comuni del “cratere sismico” laziale, censita nel Registro delle Imprese, che risulti dal modello dell’Agenzia delle Entrate “Dichiarazione di inizio attività, variazione dati o cessazione attività ai fini I.V.A.”, al più tardi al momento della prima erogazione della sovvenzione;

SI IMPEGNA, ALTRESÌ, A

a.  consentire controlli ed accertamenti che la Regione Lazio riterrà più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

b.  comunicare tempestivamente alla Regione Lazio ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando la Regione stessa da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

c.  rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso in oggetto;

infine

PRESTA

il consenso al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dall’Informativa ai sensi del D.Lgs. n.196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” riportata all’Allegato “B” all’Avviso, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa e per le finalità in essa indicate.

«Data»                                                                                   Firma digitale del «Legale_rappresentante»

Timbro della società/impresa

Allegare: idoneo documento di riconoscimento del legale rappresentante, in corso di validità