Allegato C documento n.1

Avviso Pubblico : Progetto “Pronto spesa e non solo…..”.

DICHIARAZIONE RELATIVA A CONFLITTO D’INTERESSI

Alla Spettabile
Regione Lazio
Via Rosa Raimondi Garibaldi n.7
00145   ROMA

Il/la sottoscritto/a Nome                                                    Cognome                                                      nato/a  a Comune di Nascita                                                                                  il                              residente in                                               (indicare stato di residenza)
Via                                      n°      Comune                                                              CAP                              Provincia                                                                             In qualità di Legale Rappresentante dell’Impresa Richiedente
                                                                                                                 (denominazione    /    ragione
sociale)

con sede legale in Via                                                                           n°              

Comune  	CAP  		Provincia  	 Iscritta al registro delle imprese di  		con il n.  	
C.F.                                    P.IVA                                                       

VISTI:

   la legge 6 novembre 2012, n. 190 “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell'illegalità nella pubblica amministrazione” e s.m.i., in particolare, l’art. 1, comma 9;

   il decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e s.m.i.;

   la deliberazione della Giunta regionale 14 febbraio 2017 n. 58 ”Adozione del Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione e del Programma Triennale per la Trasparenza e l'Integrità per gli anni 2017-2019”;

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, il Richiedente sopra indicato decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

	che NON SUSSISTONO oppure SUSSISTONO rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o coniugali con Dirigenti o Funzionari della Direzione Regionale per lo Sviluppo Economico e le
Attività Produttive , nel caso che sussistono rapporti di parentela o affinità o coniugali,  precisare con:

Nome	 	
parentela 	

Nome	 	
parentela 	

(replicare quanto necessario)

Cognome	 	 Cognome	 	

Rapporto	di

Rapporto	di

Si impegna a dare tempestiva comunicazione in caso di sopravvenienza dei suddetti vincoli di parentela o affinità o di coniugio

 	, il     _/ 	/ 	

Il Dichiarante

SOTTOSCRITTO CON FIRMA DIGITALE