A2 – Formulario

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO

SMART ENERGY FUND

PMI		□	SI	□	NO	

FTT Provider	
□	SI	
□	NO	

Se FTT Provider:	n° PMI Beneficiarie	

Ragione sociale FTT provider	

1	PMI Richiedente o PMI clienti di FTT Provider
(beneficiari dell’agevolazione, ampliare per il numero di PMI Beneficiarie)

1.1 - Anagrafica

Ragione sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA Codice Fiscale
Indirizzo sede legale			CAP Comune	Prov.( sigla)	Paese
Telefono	Fax Sito Web	e-mail PEC

Classificazione dimensionale	□ Micro Impresa	□ Piccola Impresa	□ Media Impresa	

Codice ATECO 2007	
Numero		
Descrizione	
CCNL Applicato	
Responsabile tecnico	 		
Legale Rappresentante	Nome  	 Cognome  	 	

Codice Fiscale_                                                                                                        Tipologia documento di Identità                                                                                Rilasciato da:                                                                                                           N°                                                                                                                           Data di rilascio                                     Data di Scadenza_                                        

Edificio o Immobile in cui si realizza l’investimento	Si □	No □
(ripetere per il numero di immobili nella disponibilità della PMI in oggetto su cui si realizzano gli investimenti e, se
disponibile, allegare copia del relativo titolo di disponibilità)

Indirizzo sede operativa	
CAP	
Comune sede operativa				Prov. (sigla)			
Data di apertura sede operativa	 		
Destinazione d’uso catastale	 		
Anno di Costruzione	 		
Superfice coperta (m2)		Di cui riscaldato	 		Di cui raffrescato	 		
Dati Catastali	Sezione	 		Foglio	 				

Dati sul referente del progetto

Nome e Cognome

Telefono

Fax

E-mail nominativa

Allegati amministrativi:
a)  Documentazione attestante la destinazione catastale dell’edificio (visura o certificato catastale).
b)  Titolo  di  disponibilità  dell’immobile  (non  produrre  tale  documento  qualora  l’edificio  sia  di
proprietà dell’impresa richiedente e ciò risulti dalla documentazione di cui al punto a). c)   Autorizzazioni, atti di assenso, pareri, titoli abilitativi, titoli concessori, ecc.
d)  Copia degli ultimi due bilanci depositati o, per i soggetti non tenuti al deposito del bilancio, delle
ultime due dichiarazioni dei redditi presentate
e)  Copia della delibera bancaria relativa al cofinanziamento in misura almeno pari ad un terzo del
prestito Agevolato richiesto, nel caso di “Prestiti Cofinanziati”

1	Soggetto richiedente: FTT PROVIDER

Ragione sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA Codice Fiscale
Indirizzo sede legale			CAP Comune	Prov.( sigla)	Paese
Telefono	Fax
Sito Web	e-mail
PEC

Legale Rappresentante	Nome  	 Cognome  	  Codice Fiscale_ 	  Tipologia documento di Identità 	  Rilasciato da:  	 N°  	 
Data di rilascio  	Data di Scadenza_ 	

Edificio o Immobile in cui si realizza l’investimento	Si □	No □
(ripetere per il numero di immobili nella disponibilità dell’FTT Provider su cui si realizza l’intervento ed allegare relativi
titoli di disponibilità)

Indirizzo sede operativa	
CAP	
Comune sede operativa				Prov. (sigla)			
Data di apertura sede operativa	 		
Destinazione d’uso catastale	 		
Anno di Costruzione	 		
Superfice coperta (m2)		Di cui riscaldato	 		Di cui raffrescato	 		
Dati Catastali	Sezione	 		Foglio	 				

Dati sul referente del progetto

Nome e Cognome

Telefono

Fax

E-mail nominativa

Allegati amministrativi:
a)  Contratto  di  Finanziamento  tramite  terzi,  condizionato  esclusivamente  alla  concessione  del
Prestito Agevolato ed altrimenti vincolante tra le parti;
b)  Documentazione attestante la destinazione catastale dell’edificio (visura o certificato catastale).
c)   Titolo  di  disponibilità  dell’immobile,  (non  produrre  tale  documento  qualora  l’edificio  sia  di
proprietà dell’impresa richiedente e ciò risulti dalla documentazione di cui al punto b).
d)  Autorizzazioni, atti di assenso, pareri, titoli abilitativi, titoli concessori, ecc.
e)  Copia degli ultimi due bilanci depositati o, per i soggetti non tenuti al deposito del bilancio, delle
ultime due dichiarazioni dei redditi presentate
f)	Copia della delibera bancaria relativa al cofinanziamento in misura almeno pari ad un terzo del
prestito Agevolato richiesto, nel caso di “Prestiti Cofinanziati”

1.3 – Dimensioni della PMI Richiedente/Beneficiaria, soci e partecipate ed eventuali altre imprese
collegate

1.3.1 – Dati dimensionali della PMI Richiedente/Beneficiaria:

Ragione sociale	N. di addetti
(ULA)
31/12/201..	Fatturato
31/12/201..	Attivo
Patrimoniale
31/12/201..	

1.3.2 - Composizione del Capitale Sociale della PMI Richiedente/Beneficiaria:

Ragione sociale/nome persona fisica e C.F.	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/201..	Fatturato
31/12/201..	Attivo
Patrimoniale
31/12/201..	

					
(ampliare quanto necessario)
I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale, ove applicabile, debbono essere desunti dall’ultimo bilancio approvato.

Nel caso di Persone fisiche allegare Documento di riconoscimento e codice fiscale.
Nel caso di Società allegare Documento di riconoscimento e codice fiscale del Legale rappresentante della stessa.

1.3.3 – Partecipazione della PMI Richiedente/Beneficiaria al Capitale Sociale di altre imprese

Ragione sociale e C.F.	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/201..	Fatturato
31/12/201..	Attivo
Patrimoniale
31/12/201..	

					
(ampliare quanto necessario)
I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale debbono essere desunti dall’ultimo bilancio approvato.

1.3.4 – Altre imprese collegate o associate indirettamente alla PMI Richiedente/Beneficiaria

Ragione sociale e C.F.	Rapporto e %
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/201..	Fatturato
31/12/201..	Attivo
Patrimoniale
31/12/201..	

					
(ampliare quanto necessario)
I dati relativi alle ULA, fatturato e attivo patrimoniale debbono essere desunti dall’ultimo bilancio approvato.

2	Sintesi progetto

2.1 – Importo del Prestito Agevolato richiesto €  	

2.2 – Tipologia di Prestito Agevolato richiesto

   Prestito non Cofinanziato
   Procedura Importo ridotto
Anzianità di iscrizione dell’impresa in CCIAA (anni)                                                                               Numero di addetti dell’impresa                                                                                                            Importo realizzato per investimenti in beni ammortizzabili (fatture) €                                                     Importo per investimenti da effettuare €                                                                                              Crescita del fatturato nell’ultimo esercizio: fatturato ultimo esercizio €                                                  
Fatturato esercizio precedente €  	

Immobile aziendale

di proprietà dell’impresa                           Si          No con contratto di locazione finanziaria         Si          No Con contratto di locazione                        Si          No
Durata residua del contratto anni  	
Durata finanziamento richiesto anni  	

   Procedura Ordinaria

   Prestito Cofinanziato
Banca cofinanziatrice  	

DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGETTO (max. 3.000 caratteri)
Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs. 33/2013

Descrivere:
 	Idea progettuale
 	Obiettivi concreti e specifici che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del progetto
(riduzione dei costi energetici, energia prodotta da fonti rinnovabili);

6

  2 	

2.3 Tipologia di progetto

(scegliendo una delle macro tipologie si visualizzeranno le tabelle di dettaglio da compilare)

Macro tipologie di intervento	Importo
Investimenti	Beneficio
economico annuo atteso	
Investimenti semplici come da schede previste nelle Linee
Guida	
□ SI	
□ NO	Totale
Interventi da 1 a
10	Totale
Interventi da 1 a 10	
Misure di risparmio energetico con riduzione di almeno il
10% dei consumi di energia primaria	□ SI	□ NO	Totale
Intervento 3.2	Totale
Intervento 3.2	
Misure di risparmio energetico con incremento della classe
energetica dell’edificio	□ SI	□ NO	Totale
Intervento 3.3	Totale
Intervento 3.3	
Impianti FER a scala ridotta (diversi dal Fotovolataico) ed
impianti ex novo per la Cogenerazione ad alto rendimento destinati prevalentemente alla vendita dell’energia elettrica prodotta	

□ SI	

□ NO	

Subtotale 3.4	
Totale intervento 3.4	
Totale			
Importo Prestito Agevolato richiesto (in caso di Prestito non Cofinanziato)			
Importo Prestito Agevolato richiesto (in caso di Prestito Cofinanziato)			
Importo delibera bancaria Prestito Cofinanziato
(nel caso di Prestito Cofinanziato)			
Eventuali altre fonti di copertura			

Durata del Progetto  	

2.4 Investimenti Semplici, come da schede previste nelle linee guida, per cui si richiede l’agevolazione
(scelta multipla, scegliendo una delle macro tipologie si visualizzeranno le tabelle di dettaglio da compilare)

  Scheda 1: Installazione apparecchi a LED
  Scheda 2: Fotovoltaico
  Scheda 3: Pannelli solari termici
  Scheda 4: Sostituzione serramenti e infissi
  Scheda 5: Pompa di calore elettrica per la produzione di Acqua Calda Sanitaria (ACS)
  Scheda 6: Pompa di calore elettrica per il condizionamento con potenza superiore ai 12 kW
  Scheda 7: Pompa di calore elettrica per la climatizzazione con potenza inferiore ai 12 kW
  Scheda 8: Condizionatori ad alta efficenza con potenza inferiore ai 12 kW
  Scheda 9: Impianti a biomassa legnosa
  Scheda 10: Caldaia a condensazione

7

Dettaglio progetto
3
3.1 Investimenti semplici come da schede previste nelle linee guida,

1) Installazione apparecchi a LED

Tipologia lampade esistenti:	

Descrizione (fluorescenti /ioduri metallici / sodio altra pressione)	
Potenza W	
Numero	Ore funzionamento
annue	

(ampliare quanto necessario)

Tipologia lampade a LED da istallare:	

Descrizione	
Potenza W	
Numero	Ore funzionamento
annue	

(ampliare quanto necessario)

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	

Studio illuminotecnico					
Costi di montaggio e sostituzione					
Costi di smaltimento vecchi apparecchi					
Fornitura articolo …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:

 	un preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, le caratteristiche tecniche previste dalle Linee
Guida (scheda 1);
 	foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	dichiarazione del titolare dell’impresa richiedente che l'intervento sarà eseguito nel rispetto delle norme tecniche relative all'illuminazione sui luoghi di lavoro o, in caso di
investimenti superiori a 8.000 Euro, studio illuminotecnico che comprenda anche detta attestazione;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel)

2) Impianti Fotovoltaici

Consumi elettrici annuo solare (kWh)	
2014 (o 2015 se disponibile per intero anno solare)		2013 (o 2014 se disponibile 2015)		

Pannelli fotovoltaici ed impianto da istallare	

Tipologia impianto	policristallino / film sottile / moduli a concentrazione	
Marca		
Modello		
Potenza di picco kWp pannello		Numero pannelli		Potenza complessiva impianto kWp		

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura in opera					
Costi di smaltimento vecchi apparecchi					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	copia delle bollette relative ai consumi elettrici degli anni solari 2013 e 2014 (o 2014 e 2015 quando saranno disponibili per quest’ultimo anno solare);
 	preventivo dettagliato che riporti tipologia, superfice, la potenza, marca e modello dei pannelli. Il preventivo o copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, devono attestare il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 2);
 	Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero attesti che non sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel)

3) Pannelli solari termici

Vecchio collettore (in caso di sostituzione)	
Anno installazione		Superficie netta Captante m2		

Nuovo collettore	
Tipologia	(piano/sottovuoto)	Superficie netta Captante m2		
Efficienza a T di 40 °C		Accumulo litri		
Marca		Modello		
Uso	(acqua calda sanitaria / acqua calda processo produttivo / riscaldamento ambienti / impianto integrativo)	

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Montaggio					
Regolazione					
Costi di smaltimento vecchio collettore					
Pannelli					
Bollitore					
Opere edili ….					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Totale
Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che riporti tipologia, superfice netta captante, marca e modello del collettore. Il preventivo o copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, devono attestare il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 2);
 	Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero attesti che non sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento. Detta Relazione dovrà giustificare la stretta necessità dei lavori edili, anche mediante foto e disegni, ove questi siano di importo superiore al 20%;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel)

4) Sostituzione serramenti ed infissi

Finestre esistenti	
Anno installazione		Trasmittanza totale Uw		Superficie netta m2		
Nuove finestre	
Marca e modello		Trasmittanza totale Uw		Superficie netta m2		

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Smontaggio vecchi infissi					
Fornitura in opera					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale
Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
	preventivo dettagliato che riporti tipologia degli infissi, superfice netta sostituita, modalità di messa in opera ed eventuali accessori. Il preventivo deve attestare il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 2) e, in caso di sostituzione, contenere una stima del valore di trasmittanza dei vecchi infissi, in base all'algoritmo disponibile al seguente link: http://efficienzaenergetica.acs.enea.it/tecnici/EXEL_Uw%20finestre%20esistenti.xls.;

	Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero attesti che non sono necessarie,
con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento. Detta Relazione dovrà giustificare la stretta necessità dei lavori edili, anche mediante foto e disegni, ove questi siano di importo superiore al 20%;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel).

5) Pompe di Calore elettrica per la produzione di Acqua Calda Sanitaria (ACS ) con potenza inferiore ai 12 kW

Impianto esistente	
Combustibile	gasolio/gas naturale/GPL/ pellets / energia elettrica	Potenza nominale (kW)		
Anno installazione		Fabbisogno giornaliero litri/giorno:		

Pompa di calore installata	
Tipologia		Classe energetica:		
Potenza termica nominale (kWt)		Potenza elettrica assorbita (kW)		

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Fornitura PdC					
Installazione					
Smaltimento impianto sostituito					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 5);
 	Planimetria con l'indicazione dei punti di posizionamento macchine;
 	Foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel).

6) Pompe di Calore per la climatizzazione con potenza superiore ai 12 kW

Impianto esistente riscaldamento	

Potenza nominale caldaia (kW)		
Combustibile	gasolio/gas naturale/GPL/ pellets / energia elettrica	
Anno di istallazione		
Impianto esistente raffreddamento	
Potenza nominale gruppo frigo (kWf)		Anno di istallazione		

Pompa di calore da installare	
Tipologia		Potenza termica nominale (kWt)		Potenza frigorifera nominale		
Efficienza: COP		SCOP		Ore annue riscaldamento		
Efficienza: ERR		SEER		Ore annue raffreddamento		
Uso: Riscaldamento	(si/no)	Raffreddamento	(si/no)	Acqua calda	(si/no)	
Potenza elettrica assorbita (kWe)			

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura PdC					
Bollitore ed accumulo					
Installazione e collaudo					
Smaltimento vecchia macchina o caldaia					

Altro …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 6);
 	Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero attesti che non sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento. Detta Relazione dovrà giustificare la stretta necessità dei lavori edili, anche mediante foto e disegni, ove
questi siano di importo superiore al 20%;
 	nel caso di sostituzione di impianti con potenze nominali al focolare uguali o superiori a 100kW, la  Relazione tecnica di progetto secondo quanto previsto all'articolo 2.2 del
D.M. 26/6/15;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel).

7) Pompa di calore elettrica per la climatizzazione con potenza inferiore ai 12 kW

Impianto esistente riscaldamento	

Potenza nominale caldaia (kW)		
Combustibile	gasolio/gas naturale/GPL/ pellets / energia elettrica	
Anno di istallazione		
Impianto esistente raffreddamento	
Potenza nominale gruppo frigo (kWf)		Anno di istallazione		
Se impianto esistente a pompe di calore	
Tipologia	(monoblocco /monosplit /multisplit)	Potenza termica nominale (kWt)		
Anno installazione		Classe di efficienza energetica		
Ore funzionamento annue		Potenza elettrica assorbita (kWe)		
Inverter	(si/no)	Numero macchine da sostituire		
(riprodurre quanto necessario nel caso di vari tipi di pompe di calore esistenti)

Pompe di calore da installare	
Tipologia	(monoblocco /monosplit /multisplit)	Potenza termica nominale (kWt)		
Potenza elettrica assorbita (kWe)		Classe di efficienza energetica		
Ore funzionamento annue		Numero macchine da installare		
(riprodurre quanto necessario nel caso di vari tipi di pompe di calore da installare)

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura PdC					

Installazione e collaudo					
Smaltimento vecchie macchine					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 7);
 	planimetria con l’indicazione dei punti di posizionamento delle macchine;
 	foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel).

8) Condizionatori ad alta efficienza con potenza inferiore ai 12 kW

Impianto esistente (se intervento di sostituzione)	
Tipologia	(monoblocco /monosplit /multisplit)	Potenza termica nominale (kWt)		
Anno installazione		Classe di efficienza energetica		
Ore funzionamento annue		Potenza elettrica assorbita (kWe)		
Inverter	(si/no)	Numero macchine da sostituire		
(riprodurre quanto necessario nel caso di vari tipi di pompe di calore esistenti)

Condizionatori da installare	
Tipologia	(monoblocco /monosplit /multisplit)	Potenza termica nominale (kWt)		
Potenza elettrica assorbita (kWe)		Classe di efficienza energetica		
Ore funzionamento annue		Numero macchine da installare		
(riprodurre quanto necessario nel caso di vari tipi di pompe di calore da installare)

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura condizionatori					
Installazione e collaudo					
Smaltimento vecchie macchine					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 8);
 	planimetria con l’indicazione dei punti di posizionamento delle macchine;
 	foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel).

Caldaia esistente	
Combustibile	gasolio/gas naturale/GPL/ pellets / energia elettrica	Potenza termica nominale (kWt)		
Anno installazione		Rendimento termico utile (come da libretto impianto)		

Nuova caldaia a biomassa legnosa	

Impianto di produzione	(unico / integrato con altri sistemi)	
Potenza termica nominale (kWt)		
Tipologia biomassa		Rendimento termico utile (come da libretto impianto)		
Marca		Modello		

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura caldaia					
Serbatio pellets					
Adeguamento canna fumaria					
Installazione e collaudo					
Smaltimento vecchia caldaia					
Accessori …. (puffer, pompa, regolazioni, vaso
espansione, etc.)					
Altro …….					

Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

(specificare se l’intervento prevede interventi sui locali che ospitano la caldaia o altri interventi edilizi che necessitano di titoli autorizzativi o abilitativi)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che attesti, anche mediante copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 9);
 	planimetria con l’indicazione dei punti di posizionamento delle macchine;
 	foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel)
 	ove l’intervento preveda interventi sui locali che ospitano la caldaia, Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi. Detta Relazione dovrà giustificare la stretta necessità dei lavori edili, anche mediante foto e disegni, ove questi siano di importo superiore al 20%;
 	nel caso di sostituzione di impianti con potenze nominali al focolare uguali o superiori a 100kW, la diagnosi energetica prevista dall’art. 4, co. 5 del DPR 59/09.

Caldaia esistente e radiatori	
Combustibile	gasolio/gas naturale/GPL/ pellets / energia elettrica	Potenza termica nominale (kWt)		
Anno installazione		Rendimento termico utile (come da libretto impianto)		
Radiatori: numero		tipologia		potenza media		

Nuova caldaia e sistema distributivo	
Combustibile		Potenza termica nominale (kWt)		
Marca e modello		Rendimento termico utile (come da libretto impianto)		
Radiatori: numero		tipologia		potenza media		
marca e modello		Valvole termostatiche: numero		marca e modello		

Benefici dell’investimento (come da file di calcolo benefici allegato)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione					
Fornitura caldaia					
Radiatori					
Valvole termostatiche					
Installazione e collaudo					
Smaltimento vecchia caldaia					
Accessori …. (puffer, pompa, regolazioni, vaso
espansione, etc.)					
Altro …….					

(ampliare quanto necessario)
Totale

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

(specificare se l’intervento prevede interventi sui locali che ospitano la caldaia o altri interventi edilizi che necessitano di titoli autorizzativi o abilitativi)

Allegati tecnici:
 	preventivo dettagliato che riporti la potenza nominale, il rendimento termico utile alla potenza nominale, marca e modello della caldaia, e gli interventi relativi ai radiatori incluse le valvole termostatiche o affini. Il preventivo o copia della documentazione tecnica fornita dai produttori ad esso allegata, devono attestare il possesso delle caratteristiche tecniche previste dalle Linee Guida (scheda 10);
 	planimetria con l’indicazione dei punti di posizionamento delle macchine;
 	foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	stampa del file di calcolo benefici (modello excel)
 	ove l’intervento preveda interventi sui locali che ospitano la caldaia, Relazione Tecnica Edilizia che attesti l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi. Detta Relazione dovrà giustificare la stretta necessità dei lavori edili, anche mediante foto e disegni, ove questi siano di importo superiore al 20%.

3.2 Misure di risparmio energetico con riduzione di almeno il 10% dei consumi di energia primaria

Benefici dell’investimento (come da DESE)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione impianti FER					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativi agli impianti FER		
Progettazione impianti Efficienza Energetica.					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativi agli impianti Efficienza Energetica		
Progettazione interventi involucro edilizio					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori relativi ai fabbricati		
Totale		

Allegati tecnici:
 	Diagnosi Energetica Semplificata come da Linee Giuda (DESE);

 	Preventivi dettagliati che corrispondano agli interventi previsti dalla DESE;
 	Relazione Tecnica Edilizia che asseveri l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero che non sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	copia dei contratti di fornitura energia elettrica, gas naturale o altri combustibili (con almeno una bolletta ciascuno);
 	analisi controfattuale con determinazione dei maggiori costi di investimento rispetto una soluzione alternativa con produzione separata di energia elettrica e di calore, nel caso di impianti ex novo di cogenerazione ad alto rendimento (art. 40 del RGE).

3.3 Misure di risparmio energetico con incremento della classe energetica dell’edificio

Classe energetica prima dell’intervento		Classe energetica dopo l’intervento			
Benefici dell’investimento (come da ultima sezione DESE)	
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione impianti FER					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativi agli impianti FER		
Progettazione impianti Efficienza Energetica.					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativi agli impianti Efficienza Energetica		
Progettazione interventi involucro edilizio					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori relativi ai fabbricati		
Totale		

Allegati tecnici:
 	l’Attestato di Prestazione Energetica (APE) relativo alla situazione ante intervento al cui interno, o in documento a parte, si presenti uno scenario che descriva l’indice di prestazione energetica finale ottenibile a seguito degli investimenti e dal quale risulti un salto di almeno una classe energetica;

 	Preventivi dettagliati che corrispondano agli interventi previsti dall’APE;
 	la parte relativa al beneficio economico della DESE, qualora si voglia che venga apprezzata nel determinare la capacità di rimborso e quindi l’entità del prestito concedibile;
 	Relazione del Tecnico abilitato che asseveri l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero che non
sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento;
 	analisi controfattuale con determinazione dei maggiori costi di investimento rispetto una soluzione alternativa con produzione separata di energia elettrica e di calore, nel caso di impianti ex novo di cogenerazione ad alto rendimento (art. 40 del RGE).

3.4 Impianti FER a scala ridotta ed impianti ex novo per la cogenerazione ad alto rendimento destinati prevalentemente alla vendita dell’energia elettrica prodotta

Benefici dell’investimento	
Producibilità di energia primaria annuo (kWh/a)		Beneficio economico annuo (€/a)		
Risparmio di energia primaria annuo (tep/a)		Emissioni di CO2 evitate		

Investimento	
Descrizione voci di costo dell’investimento	Fornitore	Costo unitario	Unità	Totale	
Progettazione impianti FER					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativi agli impianti FER		
Progettazione impianto cogenerazione					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori e costi accessori relativo all’impianto di cogenerazione ad alta efficenza		
Progettazione interventi fabbricati					
Altro …….					
(ampliare quanto necessario)

Sub totale lavori relativi ai fabbricati strettamente necessari agli impianti		
Totale		

Brevi note descrittive (max. 3.000 caratteri)

Per i nuovi impianti di coogenerazione ad alto rendimento indicare:
•	gli impianti “controfattuali” con produzione separata di uguali quantità di energia elettrica e calore;
•	il costo degli impianti controfattuali con i necessari elementi per stabilirne la congruità;
•	il sovracosto dell’impianto di cogenerazione ad alto rendimento rispetto il costo della soluzione “controfattuale”.

Allegati tecnici:
 	business plan dell’investimento contenente, nel caso di nuovi impianti di cogenerazione ad alto rendimento, analisi controfattuale completa;
 	domanda di iscrizione al registro ai sensi dell’art. 10 del D.M. 6 luglio 2012 completa di allegati o, qualora già disponibile, documentazione attestante l’iscrizione a detto
registro da dimostrare al più tardi entro i termini per la sottoscrizione del contratto di prestito agevolato;
 	preventivi dettagliati che corrispondano agli investimenti previsti;
 	Relazione del Tecnico abilitato che asseveri l’ottenimento di tutte le autorizzazioni necessarie alla realizzazione degli interventi, indicando i pertinenti estremi, ovvero che non sono necessarie, con foto (pdf) della situazione prima dell’intervento
 	analisi controfattuale con determinazione dei maggiori costi di investimento rispetto una soluzione alternativa con produzione separata di energia elettrica e di calore, nel caso di impianti ex novo di cogenerazione ad alto rendimento (art. 40 del RGE).