FORMULARIO Per la partecipazione all’Avviso Pubblico
“Fondo per la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013  - art. 6)”

TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE

START UP INNOVATIVE GIA’ COSTITUITE 	

PROMOTORI DI COSTITUENDE STARTUP INNOVATIVE 	

START UP INNOVATIVE GIA’ COSTITUITE

1
Soggetto richiedente IMPRESA(Tale sezione dovrà essere compilata nel caso l’impresa proponente sia già costituita al
momento di presentazione della domanda)

1.1 - Anagrafica

Ragione sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA Codice Fiscale
Indirizzo sede legale 			CAP Comune 	Prov.( sigla) 	Paese
Telefono 	Fax
Sito Web 	e-mail
PEC
Sede Operativa nel Lazio 	□ SI 	□ NO Indirizzo sede operativa
CAP
Comune sede operativa 	Prov. (sigla)
Data di apertura sede operativa 	.

Classificazione dimensionale 	□ Micro Impresa 	□ Piccola Impresa 	□ Media Impresa

Codice ATECO 2007 	Numero 	Descrizione

Codice SAE  	

Codice RAE 	

CCNL Applicato

Codice Posizione assicurativa
INAIL  (PAT) Sede INAIL
INPS matricola azienda

Sede INPS

Legale Rappresentante	 	

Legale Rappresentante                   Nome                                                                                       Cognome                                                                                 Codice Fiscale                                                                        
Tipologia documento di Identità 	 Rilasciato da: 	
N°  	
Data di riladscio 	Data di Scadenza_ 	

Dati  sul referente della pratica

Cognome e Nome

Telefono

Fax

E-mail personale

Dati  per la Georeferenziazione della sede  operativa in cui saranno svolte le attività progettuali:

Toponomastica:                Comune (codice ISTAT)                                                                      Indirizzo                                                                          Civico                                                                             

Catasto:	Comune (codice ISTAT)  	
Foglio  	 Particella  	 

Coordinate geografiche:   Latitudine                                                                            Longitudine                                                                          (Secondo il sistema coordinate/proiezione)

1.2 - Partecipazioni

1.2.1  – Partecipazione al Capitale Sociale di altre imprese

Nome Società/ Persona Fisica	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/2…..	Fatturato
31/12/2…..	Attivo
Patrimoniale	

					
(ampliare quanto necessario)

1.2.2  - Composizione del Capitale Sociale del Soggetto richiedente:

Nome Società/ Persona Fisica	%
partecipazione	N. di addetti
(ULA)
31/12/2…..	Fatturato
31/12/2…..	Attivo
Patrimoniale	

					
(ampliare quanto necessario)

Fornire un documento di identità delle Persone Fisiche ovvero del legale rappresentante per le Persone Giuridiche che partecipano  al Capitale Sociale del soggetto richiedente.

1.3 Caratteristiche del soggetto richiedente

1.3.1  Descrizione del soggetto richiedente
(max. 15.000  caratteri)

Descrivere:
•	Descrizione dell’impresa, dei prodotti / servizi offerti; della struttura organizzativa; del mercato di riferimento

1.4 Caratteristiche del Progetto

1.4.1  - Descrizione sintetica - max 25.000  caratteri - del progetto di sviluppo della startup innovativa descritto in dettaglio nel Business Plan da allegare.

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.

•	Atto Costitutivo e Statuto;
•	Documento di identità del Legale Rappresentate;
•	Accordo prequalificante con un Investitore Indipendente;
•	Business plan scalabile, a due anni, da redigere secondo quanto indicato all’art. 4 del relativo Avviso pubblico;
•	Eventuali altri documenti che il soggetto proponente ritiene utili.

PROMOTORI DI COSTITUENDE STARTUP INNOVATIVE

1
Soggetto Proponente (Tale sezione dovrà essere compilata nel caso il promotore del progetto non sia costituito
al momento di presentazione della domanda)

1.1   Soggetto proponente

Soggetto Proponente		
Codice Fiscale		

1.2  Settore della produzione o dei servizi alla  produzione nel quale s’intende operare
Le informazioni di questa sezione devono corrispondere esattamente  a quanto verrà indicato nel Registro delle Imprese (attività svolta)

Codice di classificazione ATECO 2007 riferito all’attività principale

CODICE

1.3 Sede operativa
Specificare la sede operativo nella quale sarà svolto il progetto.

Comune  	

Provincia  	

CAP   	

Indirizzo   	

1.4 Referente Operativo del progetto

Cognome e nome    	

Telefono    	

Fax	 	

Indirizzo di posta elettronica  	

6

1.5  Descrizione, della  struttura  organizzativa  ipotizzata  e  del   piano  di  sviluppo della  costituenda società (max. 15.000  caratteri)

2
Descrizione del progetto imprenditoriale

2.1 L’idea di business, la qualità dell’idea progettuale in termini di innovazione ed il suo livello attuale di elaborazione rispetto alla  realizzazione d’impresa (max. 20.000  caratteri)

2.2 Competenze  del management aziendale (max. 20.000  caratteri)

2.3  Prodotto/servizio che  si  vuole  proporre e  potenziale del  mercato di  riferimento (max. 20.000 caratteri)

7

2.5 Struttura organizzativa del progetto e tempistica di realizzazione (max. 20.000  caratteri)

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.

•	CV di tutti i previsti soci della costituenda società;
•	Accordo prequalificante con un Investitore indipendente;
•	Business plan scalabile, a due anni, da redigere secondo quanto indicato all’art. 4 del relativo Avviso pubblico;
•	Eventuali altri documenti che il soggetto proponente ritiene utili.

8

DOMANDA PER LA  PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO
(da compilare a cura dei PROMOTORI)

“Fondo per la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013 - art. 6)”

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Vincenzo Bellini, 22
00198 Roma

Oggetto: Avviso Pubblico “Fondo per la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013 - art. 6)”

Formulario Prot. n.  	del  	

Il sottoscritto (Nome e Cognome)  			  Codice fiscale 				   Nato/a il  	a  	Provincia 		  Residente in   			Provincia  	 Telefono
 	Fax 	

E-mail

1)    In qualità di PROMOTORE della costituenda impresa: 	

chiede

l’ammissione ai benefici previsti dall’Avviso pubblico in oggetto per la realizzazione della proposta progettuale, definita in dettaglio nel formulario su indicato e nei suoi allegati;

dichiara

- di agire in qualità di Legale Rappresentante della costituenda impresa;
- di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate  nell’Avviso pubblicato sul BURL;
- di   essere   consapevole   che   la   concessione   dell’agevolazione   richiesta   è   subordinata   alle   risultanze dell’istruttoria realizzata da Sviluppo Lazio S.p.A. ed all’approvazione, mediante Determinazione, da parte della competente Direzione Regionale;

si impegna a:

- consentire controlli ed  accertamenti che Sviluppo Lazio S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

- comunicare tempestivamente a Sviluppo Lazio S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Sviluppo Lazio S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

- rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso Pubblico;

- a fornire, nel caso di approvazione della proposta progettuale, i dati necessari per la georeferenziazione della sede operativa in cui saranno svolte le attività, utilizzando la modulistica che sarà allegata all’Atto di impegno di cui all’art. 7 dell’Avviso Pubblico.

allega:

- Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà,  redatta secondo il formato di cui all’Allegato 1, attestante il possesso dei requisiti previsti dall’Avviso Pubblico, debitamente compilata e sottoscritta;

- Informativa sulla privacy, di cui all’allegato 2;

- Copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal Promotore. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione della firma sottostante da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

Luogo e data   	

NOME E COGNOME DEL SOGGETTO RICHIEDENTE (Firma del PROMOTORE)

ALLEGATO 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(da compilare a cura dei PROMOTORI al momento di presentazione della domanda)

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via V. Bellini, 22
00198 Roma

Il sottoscritto (Nome e Cognome)

Codice fiscale 				  Nato/a il  	a  	Provincia 		 Residente in   		Provincia  	 Telefono
 	Fax 	

E-mail

In qualità di PROMOTORE della costituenda

società: 	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76
  che i dati e le informazioni riportate nel formulario, trasmesso on line, corrispondono al vero;

  di essere in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al D.Lgs. 21 novembre 2007, n. 231;

  di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti;

  che per il progetto presentato ed identificato con il Vs. Prot. ………………………,

  non sono state richieste altre agevolazioni fiscali e/o contributi a valere su Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici.
  Sono state richieste altre agevolazioni fiscali e/o contributi  da Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici, come dettagliato nella seguente tabella:

Data dell’eventuale atto di concessione
dell’agevolazione	Provvedimento agevolativo	Natura dell’agevolazione
(contributo c/capitale, mutuo agevolato, ecc.)	Importo agevolazione €	

  che le finalità della costituenda impresa sono connesse all’ambito di applicazione civile.

Luogo e data   	

NOME E COGNOME DEL SOGGETTO RICHIEDENTE1

(Firma del PROMOTORE)

1
Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di
cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 2

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(da compilare a cura dei PROMOTORI al momento di presentazione della domanda)

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via V. Bellini, 22
00198 Roma

Oggetto:  Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03  "Codice in materia di protezione dei dati personali”

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all’atto della raccolta dei dati personali Sviluppo Lazio S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo di tali dati.

A.          I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite:

•	l’inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società;
•	tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici);
•   Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici.

Tali  dati  sono  comunque  inerenti  le  attività  economiche  e  commerciali  da  Voi  svolte  e  possono  riguardare,  ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa.

B.           I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità:

B.1         per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Sviluppo Lazio S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.);
B.2        per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);
B.3        per altre nostre finalità gestionali ed organizzative.

Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell’instaurazione o prosecuzione dei rapporti.

C.          In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

D.          Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati.
Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Sviluppo Lazio S.p.A. potrà comunicare tali dati a:
•   società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
•	Enti,  od  Amministrazioni Pubbliche,  anche  Comunitari,  il  cui  intervento  è  previsto  da  leggi,  regolamenti  e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
•	liberi professionisti, alcuni dei  quali operano in  forma  associata (studi  legali,  commercialisti) per  consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
•	società  di  consulenza  amministrativa,  organizzativa  e  gestionale  (società  di  revisione,  società  di  consulenza informatica, ecc.);

•   professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario).

Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di
“Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.
Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda.

E.        Diritti di cui all’art. 7.

Informiamo, infine, che l’art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o non di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile.
L’interessato può  altresì  chiedere di  conoscere  l’origine  dei  dati  nonché  la  logica  e  le  finalità  su  cui  si  basa  il
trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di  legge  nonché  l’aggiornamento  e  se  vi  è  interesse,  l’integrazione  dei  dati;  di  opporsi  per  motivi  legittimi  al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali  a fini di informazione commerciale, invio di  materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l’indirizzo di seguito indicato:

Sviluppo Lazio S.p.A. - Via Bellini, 22 - 00198 ROMA

Il titolare del trattamento è Sviluppo Lazio S.p.A., con sede  legale in Via  V. Bellini 22 - 00198  Roma. I dati  identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi  dell’art. 29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l’agenzia stessa all’indirizzo sopra indicato.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Preso atto  dell’informativa fornita acconsento al trattamento dei miei dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa, per le finalità sopra indicate.

Data                                                                                                                                     Firma e Timbro

1
Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di
cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

DOMANDA PER LA  PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE)

“Fondo per la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013 - art. 6)”

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Vincenzo Bellini, 22
00198 Roma

Oggetto: Avviso Pubblico  “Fondo per la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013 - art. 6)”

Formulario Prot. n.   	del   		 Il sottoscritt  			  nat 		il 	 residente  in 					
Via 	n° 	Comune 	CAP 	Provincia 	

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata:

Forma giuridica 	

con sede legale in: Via  			n° 	 Comune  	CAP 	Provincia 		
Iscritta al registro delle imprese di  	con il n.  	

C.F.  	

P.IVA 	

chiede

l’ammissione ai benefici previsti dall’Avviso pubblico in oggetto, per la realizzazione della proposta progettuale, definita in dettaglio nel formulario su indicato e nei suoi allegati;

dichiara:

-	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate  nell’Avviso pubblicato sul BURL;

-	di  essere  consapevole  che  la  concessione  dell’agevolazione  richiesta  è  subordinata  alle  risultanze dell’istruttoria realizzata da Sviluppo Lazio S.p.A. ed all’approvazione, mediante Determinazione, da parte della competente Direzione Regionale;

si impegna a:

-	consentire controlli ed    accertamenti che  Sviluppo Lazio  S.p.A.  e/o  la  Regione Lazio  riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare tempestivamente a Sviluppo Lazio S.p.A ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Sviluppo Lazio S.p.A da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

-	a rispettare tutte le condizioni e le modalità previste dall’Avviso Pubblico;

allega:

-	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà redatta secondo il formato di cui all’Allegato 1, attestante il possesso dei requisiti previsti dall’Avviso Pubblico, debitamente compilata e sottoscritta;

-	Informativa sulla privacy di cui all’Allegato 2;

-	Dichiarazione sostitutiva di certificazione dati camerali, di cui all’Allegato 3;

-	Informativa DURC, di cui all’Allegato 4;

-	Dichiarazione sostitutiva di certificazione, di cui all’Allegato 5;

-	Copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal Promotore. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione della firma sottostante da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

Luogo e data   	

SOGGETTO RICHIEDENTE

(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

ALLEGATO 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE al momento di presentazione della domanda)

Spettabile
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Vincenzo Bellini, 22
00198 Roma

     sottoscritt 	

nat 	a 	
 	   il 		  residente in 						 Via 		n°  	Comune  		 CAP 	Provincia 		

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata:

Forma giuridica 	

con sede legale in:
Via  				n° 	 Comune  		CAP  	Provincia 	 Iscritta al registro delle imprese di   	  con il n.  				 C.F.  	_  P.IVA 						

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76

	che i dati e le informazioni riportate nel formulario, trasmesso on line, corrispondono al vero;

 	di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non in liquidazione volontaria e non sottoposto a procedure concorsuali;

	di essere iscritta nella sezione speciale del registro delle imprese, istituita dall’art.25, comma 8, del D.L.
179/2012, tenuta presso la Camera di Commercio di  	;

	di possedere i requisiti di cui all’art. 25 del D.L. 179/2012;

	di operare nel rispetto delle vigenti normative in materia di edilizia ed urbanistica, in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, delle normative per le pari opportunità tra uomo e donna e delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro con particolare riferimento agli obblighi contributivi e a quanto disposto dagli artt. 4 e 7 della LR 18 settembre 2007, n. 16 “Disposizioni dirette alla tutela del lavoro, al contrasto e all’emersione del lavoro non regolare”;

	di aver restituito agevolazioni pubbliche godute per le quali è stata disposta la restituzione;

	di essere in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al Dlgs 21 novembre 2007, n. 231;

	di essere in regola con gli obblighi contributivi risultanti dal DURC;

	di non essere stati destinatari, nei tre anni precedenti la data di comunicazione di ammissione alle agevolazioni,  di  provvedimenti  di  revoca  totale  di  agevolazioni  pubbliche,  ad  eccezione  di  quelle derivanti da rinunce da parte delle imprese;

	di  non  trovarsi  in  condizioni  tali  da  risultare  un’impresa  in  difficoltà  così  come  definita  dagli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà pubblicati nella Gazzetta Ufficiale dell’Unione europea C244 del 1.10.2004;

	che per il progetto presentato ed identificato con il Vs. Prot. ………………………,
  è stato oggetto di altre agevolazioni fiscali e/o contributi ottenute da Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici, riportati nella seguente tabella:

Data dell’eventuale
atto  di concessione dell’agevolazione	Provvedimento agevolativo	Natura dell’agevolazione
(contributo c/capitale, mutuo agevolato, ecc.)	
Importo agevolazione €	

				

		non è stato oggetto di altre agevolazioni fiscali e/o contributi ottenute da Leggi comunitarie, statali, regionali o di altri enti pubblici.
	che   l’impresa,  nel   periodo  intercorrente  tra   la   data  di   costituzione  e   la   data  di
presentazione della domanda: (indicare l’ipotesi che ricorre)

 non ha beneficiato di altri contributi pubblici a titolo “de minimis”;

 ha  beneficiato dei seguenti contributi pubblici a titolo “de minimis”:

Ragione sociale	
Legge di riferimento	
Anno di riferimento	Importo
dell’agevolazione ottenuta €	

	Totale €		

Altre agevolazioni pubbliche già ottenute in regime “de minimis”, come impresa unica (indicare la ragione sociale di tutti i soggetti facenti parte dell’impresa unica che hanno percepito agevolazioni)

Luogo e data 	

IL LEGALE RAPPRESENTANTE1
(Timbro e Firma)

1  Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 2

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE al momento di presentazione della domanda)

Spettabile
Sviluppo Lazio S.p.A. Via Bellini, 22
00198 – Roma

Oggetto:  Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03  “Codice in materia di protezione dei dati personali ”

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all’atto della raccolta dei dati personali Sviluppo Lazio S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo di tali dati.

A.    I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite:

•	l’inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società;
•	tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici);
•   Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici.

Tali  dati  sono  comunque  inerenti  le  attività  economiche  e  commerciali  da  Voi  svolte  e  possono  riguardare,  ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa.

B.     I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità:

B.1   per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Sviluppo Lazio S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e     inanzi abilità del progetto, revisione contabile, ecc.);
B.2   per  dare  esecuzione  a  contratti  nei  quali  siete  parte,  o  ad  obblighi  scaturenti  dagli  stessi,  o  per  acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);
B.3   per altre nostre finalità gestionali ed organizzative.

Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell’instaurazione o prosecuzione dei rapporti.

C.    In  relazione  alle  indicate  finalità,  il  trattamento  dei  dati  personali  avviene  mediante  strumenti  manuali  ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

D.    Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati.
Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Sviluppo Lazio S.p.A. potrà comunicare tali dati a:

•   società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
•	Enti,  od  Amministrazioni Pubbliche,  anche  Comunitari,  il  cui  intervento  è  previsto  da  leggi,  regolamenti  e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;

•	liberi professionisti, alcuni dei  quali operano in  forma  associata (studi  legali,  commercialisti) per  consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;
•	società  di  consulenza  amministrativa,  organizzativa  e  gestionale  (società  di  revisione,  società  di  consulenza informatica, ecc.);
•   professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario).

Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di
“Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.
Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda.

E.   Diritti di cui all’art. 7.

Informiamo, infine, che l’art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o non di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile.
L’interessato può  altresì  chiedere di  conoscere  l’origine  dei  dati  nonché  la  logica  e  le  finalità  su  cui  si  basa  il
trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di  legge  nonché  l’aggiornamento  e  se  vi  è  interesse,  l’integrazione  dei  dati;  di  opporsi  per  motivi  legittimi  al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali  a fini di informazione commerciale, invio di  materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l’indirizzo di seguito indicato:

Sviluppo Lazio S.p.A. – Via Bellini, 22 – 00198 ROMA

Il titolare del  trattamento è Sviluppo Lazio S.p.A., con sede  legale in Via  V. Bellini 22 – 00198  Roma.  I dati   identificativi  del/dei responsabile/i del  trattamento,  designato/i ai  sensi  dell’art. 29  del  decreto, sono   riportati  in   un   elenco  costantemente  aggiornato  presso l’agenzia  stessa  all’indirizzo  sopra indicato.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Preso  atto    dell’informativa   fornita  acconsento  al   trattamento  dei   miei  dati,  ivi   compresa  la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa, per le finalità sopra indicate.

Data

SOGGETTO RICHIEDENTE1
(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

1  Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DATI CAMERALI
(articolo 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE al momento di presentazione della domanda)

Spett.le
Sviluppo Lazio SpA
Via Vincenzo Bellini 22
00198   Roma

Il/La sottoscritto/a   	, nato/a a   	_ (  	) il   	, 	C.F.

 	residente a   	(  	) in 	Via

 	n.   	, in qualità di   		e legale rappresentante della   			, con sede in   	, via   		, codice fiscale
 	e P. IVA   	, di seguito “Impresa”

- 	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;

- 	consapevole, altresì, che  qualora  emerga la  non  veridicità del  contenuto della  presente dichiarazione questa
Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;

DICHIARA

sotto   la   propria   responsabilità   che   questa   Impresa   è   iscritta   dal    	

al  Registro  delle  Imprese  di

 	, al numero _  	, tenuto dalla C.C.I.A.A. di   	, con sede in   	 Via

 	,  n.    	,  CAP    	,  costituita  con  atto  del  -  		,  capitale  sociale deliberato   Euro    		capitale  sociale  sottoscritto  Euro  	,  capitale  sociale  versato  Euro
 	, 	termine 	di 	durata 	della 	società 	 	, 	che 	ha 	ad 	oggetto 	sociale

che  l’amministrazione  è  affidata  a:  (Amministratore  Unico,  o  Consiglio  di  Amministrazione  composto  da  n.   	

consiglieri), i cui componenti sono:

       nome, 	cognome, 	nato 	a 	 	, 	il 	 	_, 	codice 	fiscale 	 	, 	residente 	in

 	,   carica   (Amministratore   Unico,   Presidente   del   Consiglio   di   Amministrazione,

Amministratore  Delegato),  nominato  il   	

fino  al   	,  con  i  seguenti  poteri  associati  alla  carica:

       nome, 	cognome, 	nato 	a 	 	, 	il 	 	_, 	codice 	fiscale 	 	, 	residente 	in

 	,  carica  (Presidente  del  Consiglio  di  Amministrazione,  Amministratore  Delegato),

nominato	il	 	

fino 	al 	 	, 	con 	i 	seguenti 	poteri 	associati 	alla 	carica:

       nome, 	cognome, 	nato 	a 	 	, 	il 	 	_, 	codice 	fiscale 	 	, 	residente 	in

 	,  carica  (Consigliere),  nominato  il   	

fino  al   	_,  con  i  seguenti poteri

associati 	alla 	carica:

che 	la/e 	sede/i 	secondaria/e 	e 	unità 	locali 	è/sono:

(specificare l’indirizzo completo e il tipo di sede secondaria. Es: ufficio, stabilimento, deposito).

Che	la	classificazione	ATECO	20 	

(es. 	2007) 	della 	descrizione 	attivita’ 	è 	la 	seguente

 	(indicare l’anno della classificazione ed il codice ISTAT completo).

Che l’impresa medesima non si è trovata negli ultimi cinque anni in stato di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, concordato preventivo o amministrazione controllata.

Il/La sottoscritto/a   	, nella sua qualità, dichiara altresì:

- 	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e ss. mm. e ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

-	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa  Impresa  verrà  esclusa  dalla  procedura  ad  evidenza  pubblica  per  la  quale  è  rilasciata,  o,  se  risultata
aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà revocata.

 	, lì  	

Timbro e firma leggibile del dichiarante 1

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Sviluppo Lazio si riserva di   effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).

1 Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 4

INFORMATIVA DURC
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE al momento di presentazione della domanda)

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Vincenzo Bellini, 22
00198 ROMA

sottoscritt
nat 	a 	il residente in
Via 	n° 	Comune
C.A.P. 	Provincia
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:
denominata: 	Forma giuridica:
con sede legale in
Via 	n° 	Comune
C.A.P. 	Provincia
Iscritta al registro delle imprese di 		con il n. C.F. 	P.IVA
Telefono fisso 	Cellulare di riferimento
Fax 	E-mail

DICHIARA

ai sensi  degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni civili e penali, nel caso  di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76

che l’impresa non ha in carico personale dipendente o assimilato.

che l’impresa non è stata iscritta in passato presso gli enti ritenuti al rilascio del DURC.

che l’impresa non ha l’obbligo di iscrizione presso alcuno degli Enti tenuti al rilascio del DURC (Inps, Inail, ecc..).

(IN CASO CONTRARIO), indicare di seguito presso quale Ente tenuto al rilascio del DURC è iscritta l’impresa:

Luogo e data

IL LEGALE RAPPRESENTANTE1

1  Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO 5

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(da compilare a cura delle IMPRESE GIÀ COSTITUITE al momento di presentazione della domanda)

La compilazione della presente Dichiarazione  Sostitutiva di Certificazione e dei relativi allegati è obbligatoria ai sensi dell’artt. 15 e 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 al fine dell’erogazione di contributi alle società/imprese richiedenti.

La modulistica allegata si compone di:

Compilazione obbligatoria:

•	Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del richiedente

Compilare se d’interesse:

•	Allegato n. 1/A - Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Titolare Effettivo

•	Allegato n. 1/B - Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del Rappresentante Legale della società controllante in relazione ai rapporti con la società richiedente il contributo e al suo assetto proprietario

•	Allegato n. 2 - Dichiarazione per le persone politicamente esposte

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445)

(compilare a cura del richiedente il contributo)

Il/la sottoscritto/a   	

Nato/a  a	 	

il

Residente in	 	

Alla via	 	

C.A.P.	 	

Codice Fiscale	 	

Identificato mediante

 Patente	 Carta d’identità	 Altro doc.to:  	

Numero	 	

Rilasciato/a da	 	In data 	/ 	/ 	

NELLA QUALITA’ DI:

(barrare solo il riquadro d’interesse)

	Persona fisica in nome e per conto proprio

	Persona fisica delegato ad operare in nome e per conto di altro soggetto

ovvero, con riferimento all’impresa richiedente il contributo:

	Titolare di ditta individuale

	Legale rappresentante

	Amministratore Delegato/ Amministratore Unico

	Altro (specificare)  	

*** VISTO
	L’art. 15 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che fissa gli obblighi di adeguata verifica della clientela da parte degli intermediari finanziari  e  degli  altri  soggetti  esercenti  attività  finanziaria  in  relazione  ai  rapporti  ed  alle  operazioni  inerenti  allo svolgimento dell’attività istituzionale degli stessi;

	L’art. 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che prevede che “i clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza”;

	Il codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs n.196/2003) che fissa norme e principi per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali;

	L’obbligo di allegazione della presente certificazione alla domanda di accesso al contributo/finanziamento presentata in data (compilare)           /          /           

CONSAPEVOLE

	della responsabilità penale a proprio carico, ai sensi dell'art. 76 dei D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, derivante da dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità;

	della facoltà, attribuita per disposizione di legge,  in capo a Sviluppo Lazio S.p.A. di richiedere ulteriori informazioni, per una completa esecuzione dell’adeguata verifica della clientela, in funzione dell’esercizio dei poteri istruttori a titolo di integrazione della documentazione presentata;

	dell’eventualità che Sviluppo Lazio S.p.A., in sede di acquisizione dei dati e della documentazione necessaria ai fini dell’accesso al progetto, in virtù di quanto disposto dagli art. 41 e ss. del D. Lgs.  n. 231 del 2007, trasmetta la segnalazione dell’operazione in essere ancor prima dell’effettuazione della medesima o comunque vi dia esecuzione riservandosi il diritto di trasmettere le informazioni acquisite, ove rinvenga fondati sospetti di violazione della vigente normativa antiriciclaggio e delle norme penali in vigore;

	che il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, da parte di personale incaricato da Sviluppo Lazio SpA, secondo profili operativi attribuiti in relazione alle funzioni svolte, con logiche strettamente correlate alla finalità per cui vengono forniti e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza

DICHIARA

(barrare solo i riquadri corrispondenti alla situazione di fatto)

 	che dal  registro informatizzato delle  notizie di reato presso  gli Uffici della Procura della Repubblica non risulta  alcuna  iscrizione  a  proprio  carico  alla  data  di  compilazione  della  presente  dichiarazione,  con  particolare riferimento ai reati non colposi di cui al Codice Penale,  Libro II:

� 	Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360)

� 	Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518)

� 	Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649)

 	che nulla risulta iscritto a proprio carico nella Banca dati del Casellario giudiziale alla data di compilazione della presente dichiarazione, con particolare riferimento ai reati non colposi di cui al Codice Penale, Libro II:

� 	Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360)

� 	Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518)

� 	Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649)

 	che alla data di compilazione della presente dichiarazione a proprio carico risultano iscrizioni come segue:

o	Uffici della Procura della Repubblica di:

o	Banca dati del Casellario giudiziale:

*** DICHARA (compilare)

•	di svolgere la seguente attività lavorativa e/o economica:

 	;

•	di agire in nome e per conto della società/impresa   		, con sede in   	alla via   	n.   	 ; Codice Fiscale e/o Partita Iva n.   		;
•	che l’attività prevalente svolta dalla società/impresa è:

 	;

•	Codice ATECO 2007: 	Codice SAE: 	

(Codici reperibili presso la Camera di Commercio  o la Banca della società/impresa)

*** DICHIARA
(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

 	di essere il titolare effettivo* dell’operazione inteso come destinatario ultimo degli effetti delle operazioni finanziarie inerenti il rapporto da instaurarsi, ex  D. Lgs. 231 del 2007

�   in quanto possiede quote di capitale superiori al 25% del totale del capitale stesso, in assenza di altri soci con partecipazioni superiori al 25%;

�   in  quanto  esercita  in  altro  modo  il  controllo  sulla  direzione  della  società/impresa  anche  in  considerazione dell’eventuale influenza da me esercitata sulle decisioni riservate ai soci (es.: società ad azionariato diffuso e cooperative).

 	di essere il titolare effettivo* dell’operazione, congiuntamente ad altri soggetti (vedi allegati)

�   in quanto sussistono più persone fisiche che possiedono una partecipazione o quota superiore al 25% del capitale della società, ovvero ne esercitano il controllo sotto altro modo (in questo caso compilare l’allegato n. 1/A).

�   in quanto sussistono uno o più soggetti giuridici che possiedono una partecipazione o quota superiore al 25% del capitale della società, ovvero ne esercitano il controllo sotto altro modo (in questo caso compilare l’allegato n.
1/B).

 	di non essere il titolare effettivo* dell’operazione (vedi allegati)

� 	in quanto agisce nell’esclusivo interesse di un’altra o di altre persone fisiche (in questo caso compilare l’allegato n. 1/A).

� 	in quanto agisce nell’esclusivo interesse di un altro o di altri soggetti giuridici  (in questo caso compilare l’allegato n. 1/B).

   che nell’operazione in oggetto non è configurabile alcun titolare effettivo*

�   in quanto non sussistono soci che detengono quote di capitale sociale in misura superiore al 25%, ovvero che esercitino la direzione societaria sotto altro modo.

*  Titolare effettivo: Si definisce Titolare  Effettivo  la persona  o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono  o  controllano  la Società/Impresa  nonché la persona fisica per conto della quale e' realizzata un'operazione  o un'attività,  ovvero, nel caso di entità giuridica, la/le persone fisiche che detengano partecipazioni superiori al 25% del capitale sociale. Nel caso in cui non ricorra la condizione di cui sopra,

come ad esempio può riscontrarsi nelle società ad azionariato diffuso o nelle società cooperative, il titolare effettivo può rivenirsi in uno più soggetti preposti all’amministrazione  della società, in considerazione dell’eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori.

*** DICHIARA
(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

 	di non rientrare nell’elenco delle Persone politicamente esposte

 	di rientrare nell’Elenco delle  Persone politicamente esposte (in  questo  caso compilare l’allegato  N. 2 per  le

persone politicamente esposte).

Con la presente, il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a Sviluppo Lazio S.p.A. eventuali modifiche e/o variazioni che dovessero intervenire alla presente dichiarazione e/o ai relativi allegati.

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile)

Nota  Bene: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO n. 1/A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO

(da compilare solo nel caso in cui sussista un titolare effettivo  persona  fisica dell’operazione  diverso o aggiuntivo rispetto al richiedente firmatario della domanda. Nel caso i titolari effettivi fossero più di uno, compilare un allegato N.1/A per ciascuno di essi)

Il sottoscritto:

Nome e cognome	 	

Nato/a

Il

Residente in

Alla via

C.A.P

Codice Fiscale	 	

Identificato mediante	 Patente	 Carta d’identità	 Altro doc.to)  	

Numero

Rilasciato/a da

 	In data 	/ 	/ 	

Dichiara di risultare titolare effettivo dell’operazione di cui alla richiesta di contributo/finanziamento presentata in  data

 	/  	/  	dalla società/impresa:   	in quanto:

(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

   possiede una  partecipazione nel capitale della società/impresa di cui sopra superiore al 25%,  pari  alla percentuale del  	%  alla data di richiesta/erogazione  di contributo

ovvero,

   esercita il controllo sulla direzione della società/impresa di cui sopra sotto  altro modo, e precisamente:

(descrivere)

VISTO

	L’art. 15 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che fissa gli obblighi di adeguata verifica della clientela da parte degli intermediari finanziari  e  degli  altri  soggetti  esercenti  attività  finanziaria  in  relazione  ai  rapporti  ed  alle  operazioni  inerenti  allo svolgimento dell’attività istituzionale degli stessi;

	L’art. 21 del D. Lgs. n. 231 del 2007 che prevede che “i clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza”;

	Il codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs n.196/2003) che fissa norme e principi per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali;

	L’obbligo di allegazione della presente certificazione alla domanda di accesso al contributo/finanziamento presentata in data (compilare)           /          /          .

CONSAPEVOLE

	della responsabilità penale a proprio carico, ai sensi dell'art. 76 dei D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, derivante da dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità;

	della facoltà, attribuita per disposizione di legge,  in capo a Sviluppo Lazio S.p.A. di richiedere ulteriori informazioni, per una completa esecuzione dell’adeguata verifica della clientela, in funzione dell’esercizio dei poteri istruttori a titolo di integrazione della documentazione presentata;

	dell’eventualità che Sviluppo Lazio S.p.A., in sede di acquisizione dei dati e della documentazione necessaria ai fini dell’accesso al progetto, in virtù di quanto disposto dagli art. 41 e ss. del D. Lgs.  n. 231 del 2007, trasmetta la segnalazione dell’operazione in essere ancor prima dell’effettuazione della medesima o comunque vi dia esecuzione riservandosi il diritto di trasmettere le informazioni acquisite, ove rinvenga fondati sospetti di violazione della vigente normativa antiriciclaggio e delle norme penali in vigore;

	che il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici, da parte di personale incaricato da Sviluppo Lazio SpA, secondo profili operativi attribuiti in relazione alle funzioni svolte, con logiche strettamente correlate alla finalità per cui vengono forniti e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza,

DICHIARA

(barrare solo i riquadri corrispondenti alla situazione di fatto)

 	che dal registro informatizzato delle  notizie di reato presso  gli Uffici della Procura della Repubblica, non risulta  alcuna  iscrizione  a  proprio  carico  alla  data  di  compilazione  della  presente  dichiarazione,  con  particolare riferimento ai reati non colposi di cui al Codice Penale,  Libro II:

� 	Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360)

� 	Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518)

� 	Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649)

 	che nulla risulta iscritto a proprio carico nella Banca dati del Casellario giudiziale alla data di compilazione della presente dichiarazione, con particolare riferimento ai reati non colposi di cui al Codice Penale, Libro II:

� 	Titolo II “Dei delitti contro la Pubblica Amministrazione” (artt. 314-360)

� 	Titolo VIII - Dei delitti contro l'economia pubblica (artt. 499-518)

� 	Titolo XIII - Dei delitti contro il patrimonio (artt. 624-649)

 	che alla data di compilazione della presente dichiarazione a proprio carico risultano iscrizioni come segue:

o	Uffici della Procura della Repubblica di:

o	Banca dati del Casellario giudiziale:

DICHIARA

(barrare solo il riquadro corrispondente alla situazione di fatto)

 	di non rientrare nell’elenco delle Persone politicamente esposte

 	di rientrare nell’Elenco delle  Persone politicamente esposte (in  questo  caso compilare l’allegato  n.  2 per  le

persone politicamente esposte).

Con   la   presente,  il  sottoscritto  si  impegna  inoltre a  comunicare tempestivamente  a  Sviluppo Lazio  S.p.A. eventuali modifiche e/o variazioni che dovessero intervenire alla presente dichiarazione e/o ai relativi allegati.

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile)

Nota  Bene: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

ALLEGATO n. 1/B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETÀ CONTROLLANTE, IN RELAZIONE AI RAPPORTI CON LA  SOCIETÀ RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO
E AL  SUO ASSETTO PROPRIETARIO

(da compilare solo nel caso in cui una  persona  giuridica possiede più del 25% del capitale della società richiedente, ovvero ne esercita il controllo sotto altro modo)

•	Denominazione

•	Sede legale/Indirizzo

•	Codice Fiscale/P. IVA

•	Percentuale di possesso del capitale nella società richiedente il contributo

Dati  anagrafici di  ciascuno dei  soci  che  detengono una  %  di  partecipazione  superiore al 25%  nella società che sottoscrive la presente dichiarazione:

� 	Nel caso di soci  persona fisica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/A da parte di ciascun socio

� 	Nel caso di soci  persona giuridica, si richiede la compilazione dell’allegato 1/B da parte di ciascun socio

Socio 1:

Nome e cognome/Denominazione

Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Socio 2:

Nome e cognome/Denominazione

Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Socio 3:

Nome e cognome/Denominazione

Residente in/Sede legale	 	

Codice Fiscale/P. Iva	 	

Roma, il 	/ 	/ 	

In fede (firma leggibile del Legale Rappresentante della società controllante)

ALLEGATO n. 2

DICHIARAZIONE PER LE PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE

(da compilare solo nel caso di persone politicamente esposte)

Premesso che:

	l’art. 1, comma 2, lett. o) del D.Lgs. n. 231 del 2007  individua la definizione di Persona Politicamente Esposta (PEP), integrata con decorrenza 1° gennaio 2014, dalla parte quarta, sezione III, del Provvedimento Banca d’Italia recante disposizioni attuative in materia di adeguata verifica della clientela, come” le persone fisiche residenti sul territorio nazionale o cittadine di altri Stati comunitari  o di Stati extracomunitari che occupano  o hanno  occupato importanti cariche pubbliche  come pure i loro  familiari  diretti  o coloro con  i quali tali persone  intrattengono  notoriamente  stretti legami, individuate sulla base dei criteri  di cui all'allegato  tecnico al presente decreto”;

        l’art. 1 dell’Allegato Tecnico al D. Lgs. n. 231 del 2007, individua espressamente le tipologie di persone politicamente esposte,

il richiedente dichiara di ricoprire, o di aver  ricoperto nei 12 mesi antecedenti alla presentazione della domanda di contributo/finanziamento, una  delle seguenti cariche o di essere familiare diretto di persona che  le abbia ricoperte o di intrattenere stretti legami con essa:

(barrare la casella attinente) Capo  di  Stato;

  Capo  di  Governo;

  Ministro/ Vice Ministro;

  Sottosegretario;

  Parlamentare;

 Membro di corte suprema, corte costituzionale e/o di altro organo   giudiziario di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;

  Membro della Corte dei conti e/o del consiglio di amministrazione delle banche centrali;

  Ambasciatore;

  Incaricato d'affari;

  Ufficiale di alto livello delle forze armate;

  Membro di organi di amministrazione, direzione o vigilanza di imprese possedute dallo Stato.

  Familiare diretto di persona politicamente esposta ovvero:

o Coniuge;

o Figlio e relativo coniuge;

o Soggetto convivente nell'ultimo  quinquennio;

o Genitori.

Nel caso in cui venga barrata una delle predette caselle, la Società Sviluppo Lazio informa sin d’ora il soggetto istante che sarà necessario un supplemento di istruttoria volto ad ottenere ulteriori dati ed informazioni utili per stabilire, ad esempio, la relazione tra il cliente e il titolare effettivo del rapporto ai fini del rispetto della normativa di cui al D. Lgs. n. 231 del 2007, e si riserva eventualmente di richiedere specifiche attestazioni rilasciate dal cliente.

Roma, il        /        /        

In fede (firma leggibile)

Nota  Bene: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).

Spett.le
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Vincenzo Bellini, 22
00198 Roma

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE INVESTITORI INDIPENDENTI

    sottoscritt 					 nat      -  		il 		    residente in 				  Via 	n° 		Comune 	
CAP 	Provincia 	

□ 	In proprio

□	In qualità di titolare/legale rappresentante di:  	

Forma giuridica   			con sede legale in: Via 				n° 	   Comune  	CAP 	Provincia_ 	
Iscritta al registro delle imprese di  	con il n.  	

C.F.  	

P.IVA 	

in relazione:

all’ art. 3 dell’ Avviso Pubblico “Fondo per  la nascita e lo sviluppo Start-up innovative (L.R. 13/2013  - art.
6)”

chiede

di essere iscritto nell’elenco denominato “Elenco Coinvestitori e Partner Accreditati” istituito presso Sviluppo Lazio

S.p.A..

A tal fine,

dichiara

1. 	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso pubblico;

2. 	di essere disponibile ad operare in partnership con le Start-up innovative nei termini previsti dal relativo
Avviso Pubblico;

3. 	di accettare gli obblighi di trasparenza e corresponsabilità previsti dall’Avviso pubblico;

4. 	di essere un investitore Indipendente ascrivibile alla categoria contrassegnata, tra quelle di seguito elencate:

   PMI, Grandi imprese,

   Startup Factories (incubatori certificati e/o acceleratori);

   Business angels;

   Investitori professionali;

   Organismi di ricerca (incubatori universitari, centri di ricerca, etc.);

dichiara inoltre

(contrassegnare le dichiarazioni di pertinenza)

ai sensi  degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso  di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art. 76

  che le notizie riportate nel presente modulo di richiesta e nei suoi allegati corrispondono al vero;

  di essere in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al D.Lgs. 21 novembre 2007, n. 231;

  di essere in regola con gli obblighi contributivi in conformità a quanto disposto degli artt. 4 e 7 della L.R.  18  settembre  2007,  n.  16  “Disposizioni  dirette  alla  tutela  del  lavoro,  al  contrasto  e all’emersione del lavoro non regolare”;

  l’assenza di provvedimenti di prevenzione e/o cause di esclusione previsti dalla normativa antimafia;

 di non trovarsi in condizioni di fallimento, liquidazione coatta amministrativa e amministrazione controllata.

  che nei confronti del legale rappresentante non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

  di garantire il pieno rispetto dagli obblighi previsti dai contratti collettivi di lavoro e rispettare le norme dell’ordinamento giuridico italiano in materia di:

□	prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali;

□	salute e sicurezza sui luoghi di lavoro;

□	inserimento dei disabili;

□	pari opportunità;

□	contrasto del lavoro irregolare e riposo giornaliero e settimanale;

□	tutela dell’ambiente;

si impegna a:

-	consentire tutti gli approfondimenti, controlli ed accertamenti che Sviluppo Lazio. S.p.A. riterrà più opportuni in ordine ai dati dichiarati;

-	comunicare   tempestivamente   a   Sviluppo   Lazio   S.p.A.   eventuali   variazioni   in   ordine   alle dichiarazioni  qui  rese,  sollevando  Sviluppo  Lazio  S.p.A.  da  ogni  conseguenza  derivante  dalla mancata notifica di dette variazioni.

allega:

-	Informativa sulla privacy di cui all’Allegato 1;

-	il focus e il target di riferimento;

-	il profilo sintetico aziendale o personale;

-	la descrizione dei servizi forniti e dei programmi di accelerazione;

-	gli ultimi due bilanci depositati, ove esistenti, nel caso delle Imprese, delle Startup factories e degli Investitori professionali;

-	copia di un documento d’identità in corso di validità, sottoscritto dal soggetto firmatario. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione della firma sottostante da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata);

-	eventuali altri allegati ritenuti utili …………………………………………………………..

Luogo e data 	

IL RICHIEDENTE/DICHIARANTE

(Timbro e Firma)

ALLEGATO 1

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Spettabile
Sviluppo Lazio S.p.A.
Via Bellini, 22
00198 – Roma

Oggetto:  Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali ”

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all’atto della raccolta dei dati personali Sviluppo Lazio S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo di tali dati.

A.          I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite:

•	l’inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società;
•	tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici);
•   Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici.

Tali  dati  sono  comunque  inerenti  le  attività  economiche  e  commerciali  da  Voi  svolte  e  possono  riguardare,  ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa.

B.           I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità:

B.1         per l’adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Sviluppo Lazio S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l’attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e 4inanzi abilità del progetto, revisione contabile, ecc.);
B.2        per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.);
B.3        per altre nostre finalità gestionali ed organizzative.

Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell’instaurazione o prosecuzione dei rapporti.

C.          In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

D.          Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati.
Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Sviluppo Lazio S.p.A. potrà comunicare tali dati a:

•   società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi;
•	Enti,  od  Amministrazioni Pubbliche,  anche  Comunitari,  il  cui  intervento  è  previsto  da  leggi,  regolamenti  e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società;
•	liberi professionisti, alcuni dei  quali operano in  forma  associata (studi  legali,  commercialisti) per  consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l’attivazione di fondi pubblici;

•	società  di  consulenza  amministrativa,  organizzativa  e  gestionale  (società  di  revisione,  società  di  consulenza informatica, ecc.);
•   professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario).

Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di
“Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia.
Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda.

E.        Diritti di cui all’art. 7.

Informiamo, infine, che l’art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o non di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile.
L’interessato può  altresì  chiedere di  conoscere  l’origine  dei  dati  nonché  la  logica  e  le  finalità  su  cui  si  basa  il
trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di  legge  nonché  l’aggiornamento  e  se  vi  è  interesse,  l’integrazione  dei  dati;  di  opporsi  per  motivi  legittimi  al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali  a fini di informazione commerciale, invio di  materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l’indirizzo di seguito indicato:

Sviluppo Lazio S.p.A. – Via Bellini, 22 – 00198 ROMA

Il titolare del trattamento è Sviluppo Lazio S.p.A., con sede  legale in Via  V. Bellini 22 – 00198  Roma. I dati  identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi  dell’art. 29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l’agenzia stessa all’indirizzo sopra indicato.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Preso atto  dell’informativa fornita acconsento al trattamento dei miei dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell’informativa, per le finalità sopra indicate.

Luogo e data                                          

IL RICHIEDENTE/DICHIARANTE 1

(Timbro e Firma)

1
Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di
cittadini extracomunitari occorre invece l’autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata).