ALLEGATO A

DOMANDA DI CONTRIBUTO AI SENSI DELLA L. 208/2015,
IN CONFORMITA’ ALLA DELIBERA DELLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI DEL 28 luglio 2016, E DELL’ORDINANZA DEL CAPO DEL DIPARTIMENTO DELLA PROTEZIONE CIVILE N. 375 DEL 16 agosto 2016

DANNI OCCORSI ALLE ATTIVITA’ ECONOMICHE E PRODUTTIVE

Il/la sottoscritto/a  	
(Cognome e Nome)
Codice fiscale 	
In qualità di 	_
dell’impresa  	_

Codice fiscale 		P.IVA  		 PEC 	Tel. 		

a seguito della segnalazione dei danni tramite scheda C effettuata in sede di ricognizione dei
fabbisogni relativa all’evento calamitoso verificatosi dal 31 gennaio al 04 febbraio 2014

C H I E D E

 	Il contributo per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile nel quale ha sede l’attività;

 	Il  contributo  per  il  ripristino  dei  macchinari  e  delle  attrezzature  danneggiati  a  seguito
dell’evento calamitoso;

 	Il contributo per l’acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti e non più utilizzabili a seguito dell’evento calamitoso.

(N.B.: Non può essere presentata più di una domanda di contributo per lo stesso bene anche se danneggiato da più eventi calamitosi)

A  tal  fine  il  sottoscritto rende  la  dichiarazione sostitutiva di  certificato/atto notorio di  cui
all’Allegato A1.

Alla domanda si allega copia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

DATA 	

FIRMA 	
(timbro e firma del legale rappresentante)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, il sottoscritto, consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA QUANTO SEGUE

DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO

Cognome e nome

nato a	data di nascita  	/ 	_/ 	

nazionalità

comune di residenza		Prov. Via/Piazza			n. CODICE FISCALE	Tel.
Indirizzo di posta elettronica

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

DATI RELATIVI ALL’IMPRESA

Ragione Sociale
forma giuridica	data di costituzione  	/ 	_/ 	 Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. DI
Numero di iscrizione
P.IVA	COD.FISCALE
sede legale Via/Piazza	n. Indirizzo di posta elettronica
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

	DI AVERE EFFETTUATO LA SEGNALAZIONE DEI DANNI CON LA SCHEDA DI RICOGNIZIONE

 SCHEDA C "ricognizione dei danni subiti dalle attività economiche e produttive”

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SCHEDA DI RICOGNIZIONE	

Nome e Cognome intestatario scheda		

Indirizzo	Via/Piazza	
	N.civico	
	Comune	
Parte da compilare a cura dell’Organismo Istruttore	
Identificativo Scheda C	Data	Protocollo n.	
Importo totale del danno occorso
all’immobile indicato nella scheda C	
€	

	LA DOMANDA DI CONTRIBUTO È PRESENTATA DAL SOTTOSCRITTO IN QUALITÀ DI:

proprietario unico dell’immobile sede dell’attività

comproprietario dell’immobile sede dell’attività

titolare di diritto personale o reale di godimento sull’immobile                                                                        (specificare: usufrutto, locazione, comodato, etc.). (N.B.: la domanda per i danni all’immobile è presentata dall’usufruttuario/locatario/comodatario solo se quest’ultimo, oltre ad aver presentato la scheda C, si sia accollato la spesa)

A TALE SCOPO DICHIARA QUANTO SEGUE

  di essere l’azienda regolarmente costituita ed iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente per territorio (salvi i casi di esenzione da tale obbligo previsti dalla normativa vigente);

  di non trovarsi l’azienda in stato di liquidazione o fallimento;

  di possedere una situazione di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi;

 di rispettare le norme dell’ordinamento giuridico italiano in materia di prevenzione degli infortunio sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali, della sicurezza sui luoghi di lavoro, dei contratti collettivi di lavoro e delle normative relative alla tutela dell’ambiente;

  di  non  rientrare  tra  coloro  che,  essendo  oggetto  di  una  richiesta  di  recupero  degli  aiuti dichiarati dalla Commissione Europea illegali o incompatibili, non hanno assolto gli obblighi di rimborsare  o  depositare  in  un  conto  bloccato  detti  aiuti  nella  misura,  comprensiva  degli interessi di recupero, loro richiesta dall’amministrazione;

  assenza, in capo al legale rappresentante, di sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale per i reati elencati nell’art. 80 comma 1 lettera da a) a g) del D.lgs.
18 aprile 2016, n. 50;

  assenza, in capo al legale rappresentante, di procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del D.lgs. n.159 del 06/09/2011 e ss.mm. e ii., nonché di una delle cause ostative previste dall’art.67 comma 1 lettere da a) a g), commi da 2 a 8 e art.
76 comma 8 del D.lgs. n.159 del 06/09/2011 e ss.mm. e ii.;

  di essere consapevole a dover essere assoggettato alla verifica antimafia al fine del rilascio dell’informativa antimafia (ovvero dell’assenza di adozione dell’informazione antimafia interdittiva) da parte del Prefetto competente secondo quanto disposto dall’art.91 del D.lgs. n.159 del 06/09/2011 e ss.mm. e ii.;

  di non aver beneficiato nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti di aiuti a titolo “de minimis”, ovvero di aver beneficiato nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti di aiuti a titolo “de minimis” per un importo complessivo di Euro                                                                ;

DATI RELATIVI ALL’IMMOBILE DANNEGGIATO IN CUI HA SEDE L’ATTIVITA’ DELL’IMPRESA

	INDIRIZZO E DATI CATASTALI:

Via 	n. 	

Comune_ 	

Fg 	Mapp 	Sub 	Categoria Catastale_ 	

	LA SEDE DELL’ATTIVITA’ ALLA DATA DELL’EVENTO CALAMITOSO ERA:

 	di proprietà dell’impresa;

 	gravata  da  un  diritto  reale  di  godimento  (usufrutto,  diritto  reale  di  abitazione,  uso)  o  di  diritto
personale di godimento (locazione, comodato) a favore dell’impresa. Indicare i seguenti dati:

Tipo di atto/contratto                                                                                                                                                 (specificare se: locazione, comodato, usufrutto, etc), sottoscritto in data                                                       Numero Repertorio                                                              Registrato il                                     _presso l’Ufficio
delle entrate di                                                                     con n. Registro                                                            

Cognome 	_Nome_ 	_ C.F. 		_(del proprietario)
Cognome 	Nome_ 	

C.F. 	(del locatario/comodatario/usufruttuario, etc.);

	LA SEDE DELL’ATTIVITA’ ECONOMICA E’ STATA:

 	Distrutta

 	Danneggiata

 	Allagata

	Dichiarata totalmente inagibile e sgomberata con ordinanza sindacale n.  	_del 	

 	Dichiarata parzialmente inagibile con ordinanza sindacale n.  	_del 	_(indicare le
tipologie di vani o le parti dell’abitazione dichiarate  inagibili:_ 	

	LA SEDE DELL’ATTIVITA’ ECONOMICA:
 è all’interno di un edificio residenziale/condominiale
 	SI	 	NO

 fa parte di un aggregato strutturale
 SI	  NO

 è stata edificata nel rispetto delle disposizioni di legge ovvero, alla data dell’evento calamitoso, i
prescritti titoli abilitativi sono stati conseguiti in sanatoria
 SI	 NO
Domanda in sanatoria del  	n. prot__ 	

DATI RELATIVI AI MACCHINARI E ATTREZZATURE DISTRUTTI O DANNEGGIATI UBICATI NELLA
SEDE DELL’ATTIVITA’ DISTRUTTA O ALLAGATA

Descrizione:

DATI   RELATIVI   ALLE   SCORTE   DI   MATERIE   PRIME,   SEMILAVORATI   E   PRODOTTI   FINITI
DANNEGGIATI O DISTRUTTI E NON PIÙ UTILIZZABILI A SEGUITO DELL’EVENTO CALAMITOSO

Descrizione:

INDENNIZZI ASSICURATIVI E CONTRIBUTI DA ALTRO ENTE PUBBLICO
(la mancata dichiarazione di cui al presente paragrafo comporta la decadenza dal contributo – punto 7.4 allegato 2 OCDP
n.375/2016)

	ASSICURAZIONI

L’immobile danneggiato in cui ha sede l’attività dell’impresa alla data dell’evento calamitoso era coperto da assicurazione:
 SI	 NO

 L’indennizzo è già stato percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

 L’indennizzo è già stato deliberato ma non ancora percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

I macchinari e le attrezzature danneggiati alla data dell’evento calamitoso erano coperti da assicurazione:
 SI	 NO

 L’indennizzo è già stato percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

 L’indennizzo è già stato deliberato ma non ancora percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

Le scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti alla data dell’evento
calamitoso erano coperti da assicurazione:
 SI	 NO

 L’indennizzo è già stato percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

 L’indennizzo è già stato deliberato ma non ancora percepito:
 SI per € 	(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di assicurazioni e la quietanza liberatoria)
 NO

	CONTRIBUTI DI ALTRI ENTI

 Per l’immobile sede dell’attività dell’impresa sono state presentate domande di contributo per lo stesso evento presso altri enti:

 SI (Indicare il nome dell’ Ente) 	
(Indicare il tipo di contributo richiesto)_ 	
 NO

 Il contributo è  stato percepito

 SI per €  	(Indicare l’importo)
 NO

AI FINI DI QUANTO SOPRA DICHIARATO SI PRODUCONO:

Allegati alla dichiarazione (barrare la casella interessata)

(NB: * Allegato obbligatorio; ** Allegato e/o documentazione da produrre solo se ricorre il caso)

Allegato A2: Perizia asseverata*

Allegato A3: Delega dei comproprietari dell’immobile ad un comproprietario**

 	Allegato A4: Dichiarazione di rinuncia al contributo del proprietario dell’immobile**

 	Allegato A5: Rendicontazione delle spese sostenute e indennizzi assicurativi alla data di presentazione della domanda di contributo;

Quadro economico di progetto dell’immobile da ricostruire (da allegare alla domanda, qualora nella scheda C non sia stato indicato alcun importo per ragioni dovute all’impossibilità di determinare, al momento della segnalazione dei danni, il tipo di intervento da eseguire e, conseguentemente, di quantificarne l’importo) **

Perizia della Compagnia di assicurazioni e quietanza liberatoria **

Documentazione attestante l’importo e il titolo in base al quale è corrisposto il contributo da parte di
un altro ente pubblico**

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 e successive modifiche, il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo gli competono tutti i diritti previsti dall’art. 7 del medesimo decreto legislativo.

DATA  	

FIRMA  	

(N.B. Se la presente domanda non viene sottoscritta davanti ad un pubblico ufficiale del Comune abilitato a riceverla, ma viene presentata da terzi o spedita tramite posta, alla domanda deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.)

MODELLO PERIZIA ASSEVERATA DI VALUTAZIONE DEL DANNO
E DELL’INVESTIMENTO DA REALIZZARE

Inquadramento aereo dell'immobile in cui è ubicata l'ompresa

INSERIRE UNA FOTO AEREA DELL’IMMOBILE

1) IDENTIFICAZIONE DEL TECNICO

Il/la sottoscritto/a  							    nato/a  		prov.  		 il  				 codice	fiscale 		_,	con	studio	professionale	nel
Comune di  		_(prov) 		 Via/piazza  	n°  		

iscritto/a all'Albo dell'  	

della Prov. di  	_n. 	

(indicare ordine o collegio professionale, provincia e n° matricola)

incaricato/a da  	

(nome e cognome del committente)

in qualità di legale rappresentante dell’azienda sotto individuata, di redigere una perizia asseverata relativa all'immobile      nel      seguito      identificato      per      i      danni      connessi      all'evento      calamitoso del                                                                                                                                         

Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

A	seguito	delle	necessarie	verifiche	effettuate	in	data 	

presso

l’Azienda 	con sede in  	
Prov.  	Via/Piazza  	N.civico  	

DICHIARA E ATTESTA QUANTO SEGUE

2) NESSO DI CAUSALITA' TRA EVENTO CALAMITOSO E DANNO SUBITO DALL'IMMOBILE

a)	di avere eseguito in data                                , d'intesa con il committente, un sopralluogo nell'immobile danneggiato  allo  scopo  di  constatare  e  valutare  lo  stato  dei  danni  conseguenti  all'evento,  come descritti nel successivo paragrafo 4
b)	che
sussiste
non sussiste

il  nesso  di  causalità  tra  l'evento  calamitoso  del   	
dall'immobile di cui alla presente perizia

e  i  danni  subiti

c)	che	in	data	 	

è	stata	consegnata	presso	il	Comune	di

                                                                                                                                                                   la scheda di segnalazione del fabbisogno per il ripristino dei danni occorsi alle attività economiche e produttive (scheda C), acquisita agli atti con protocollo                                  _;

3) IDENTIFICAZIONE DELL'OGGETTO DEL DANNO (fabbricato, macchinari, scorte)

3.1. INDIRIZZO E DATI CATASTALI DELL'IMMOBILE

L’immobile  sede dell’attività economica è  situato  in Via/Piazza  	
n°  	nel Comune di  	prov. _ 	

ed è identificata/o con i seguenti dati catastali: Foglio  	Mappale  	Subalterno  	Categoria catastale  	Intestazione catastale 				

3.2. TIPOLOGIA COSTRUTTIVA/STRUTTURALE DELL'IMMOBILE

L'immobile è costruito in  	
(specificare se muratura; calcestruzzo; altro...........)

3.3. DESCRIZIONE DELL'IMMOBILE

L'immobile è di proprietà di:
(nel caso di comproprietari e/o di titolari di altro diritto reale di godimento inserire i dati di tutti i titolari del diritto )

1)   Nome    	

Cognome    	

Nato/a   a

 		il	 	_titolare	del	diritto	reale	di
 	(specificare se: proprietà, usufrutto)per la quota di  	/1000;

2)   Nome    	

Cognome    	

Nato/a   a

 		il	 	_titolare	del	diritto	reale	di
 	(specificare se: proprietà, usufrutto)per la quota di  	/1000;

3)......

si	sviluppa: 	

(indicare come si sviluppa l'immobile, ad esempio se su un solo piano o su più piani, o, se questo è ubicato in un condominio, specificare il/i piano/i occupato/i dall'immobile oggetto della presente perizia)
è	composta	dai	seguenti	vani: 	

(specificare la tipologia dei vani e il piano al quale sono situati)

-	è all’interno di un edificio residenziale:
SI  NO

-	fa parte di un aggregato strutturale:
SI  NO

-	la pertinenza dell'immobile (se presente), è compresa nella stessa unità strutturale in cui è ubicata l'attività dell’impresa:
SI  NO

-	la  pertinenza  si  configura  come  distinta  unità  strutturale  rispetto  all'unità  strutturale  in cui è ubicata l'attività ma comunque funzionale all’attività dell’impresa;
SI  NO

-	la  pertinenza  si  configura  come  distinta  unità  strutturale  rispetto  all'unità  strutturale  in cui è ubicata l'attività (in questo caso i danni alle pertinenze non sono ammissibili a contributo)
SI  NO

(N.B: per la definizione di unità strutturale fare riferimento alle NTC –2008)

la pertinenza è situata in Via/Piazza  	n°  	

nel	Comune	di	 	

prov.

ed è identificata con i seguenti dati catastali: Foglio  	Mappale  	_ Subalterno  	Categoria catastale  	_Intestazione catastale_ 				

3.4. CONFORMITA' ALLE DISPOSIZIONI URBANISTICHE ED EDILIZIE DELL'IMMOBILE

Il/la sottoscritto/a                                                                                                    , con dichiarazione resa ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi dichiara il falso, sotto la propria responsabilità

ATTESTA

che l'immobile, sede dell’attività, è stato edificato nel rispetto delle disposizioni di legge, ovvero, alla data dell'evento calamitoso, i prescritti titoli abilitativi sono stati conseguiti in sanatoria.

4) DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL DANNO SUBITO (a fabbricati, macchinari, scorte)

 	_

(specificare  l'entità  del  danno  all'immobile  ed  indicare  se  è  stato  distrutto,  solo  danneggiato  e  in quest'ultimo caso se è stato allagato.  Nel caso di alluvione indicare il livello raggiunto dall'acqua; nel caso di frana indicare porzione di area coinvolta da smottamento, etc...)

Nello specifico:
 E’ stata emessa ordinanza sindacale di sgombero n°                          del                                         

 NON è stata emessa ordinanza sindacale di sgombero.

I danni riguardano:
-    l'unità principale
SI                 NO

-    la pertinenza
SI                NO

In particolare, sono stati danneggiati i seguenti elementi:
• strutture portanti_                                                                                                                                        _;
• impianti                                                                                                                                                            _;
• finiture interne ed esterne                                                                                                                              ;
• serramenti interni ed esterni                                                                                                                          ;

(descrivere in modo dettagliato i danni subiti da ciascun elemento in caso di immobile danneggiato) (Da NON compilare per i casi di immobili distrutti e da ricostruire)

Sono stati allagati/distrutti i seguenti vani catastali principali:

5) VALUTAZIONE DEL DANNO

In relazione ai danni subiti: (barrare le alternative proposte e compilare le corrispondenti parti sottostanti A, B, C, D)

 	sono sufficienti interventi di ripristino dell'immobile (A);

 	è necessario demolire e ricostruire l'immobile nello stesso sito  (B);

 	è necessario ripristinare/sostituire i macchinari e le attrezzature danneggiati (C);

 	l’impresa ha subito danni alle scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti e non più utilizzabili (D);

(A)    Interventi di ripristino da eseguire e/o eseguiti

Gli interventi di ripristino da eseguire, indicati puntualmente nel computo metrico estimativo allegato alla presente perizia, sono i seguenti: (compilare i campi relativi alle sole lavorazioni da eseguire, fornendone una descrizione dettagliata)

• in riferimento alle strutture portanti:                                                                                                                          

• in riferimento agli impianti:  	

• in riferimento alle finiture interne ed esterne:  	

• in riferimento ai serramenti interni ed esterni: 	

si stima una spesa di €  	_oltre IVA al  	% per un totale di €  	.

Ai   fini   del   rispetto   della   normativa    	

si   rendono   necessari   i   seguenti

adeguamenti obbligatori per legge (fornire una descrizione degli eventuali adeguamenti obbligatori per legge)

e si stima una spesa di €  	oltre  IVA al  	%  per un totale di €  	

Sono previste le seguenti migliorie a carico del committente: (fornire una descrizione delle eventuali migliorie)

e si stima una spesa di €  	oltre  IVA al  	%  per un totale di €. 	

Con riferimento all'elenco prezzi della Regione Lazio, tali lavorazioni sono state quantificate nel computo

metrico estimativo allegato in complessivi €  	

oltre IVA al  	%  per un totale di

€ 	 Per  le  voci  non  presenti  nel  prezzario  regionale  è  stato  preso  a  riferimento  il
prezzario 	 	(indicare il prezzario della locale
Camera di Commercio).

Gli interventi di ripristino già eseguiti e fatturati sono  i seguenti: (compilare i campi relativi alle sole lavorazioni già eseguite e fatturate, fornendone una descrizione dettagliata)

• in riferimento alle strutture portanti:  	

• in riferimento agli impianti:  	

• in riferimento alle finiture interne ed esterne:  	

• in riferimento ai serramenti interni ed esterni: 	

per l'importo di €  	oltre  IVA al  	%  per un totale di €. 	

Ai   fini   del   rispetto   della   normativa   	_si   sono   resi   necessari   i   seguenti adeguamenti obbligatori per legge (fornire una descrizione degli eventuali adeguamenti obbligatori per legge eseguiti)

per l'importo di €  	oltre  IVA al  	%  per un totale di €. 	

Sono state eseguite le seguenti migliorie a carico del committente: (fornire una descrizione delle eventuali migliorie eseguite)

per l'importo di €  	oltre  IVA al  	%  per un totale di €. 	

Per gli interventi di ripristino già eseguiti e fatturati è stata prodotta una analisi dei prezzi e pertanto:

•	si conferma la congruità con il prezzario di cui sopra (nel caso di congruità di TUTTE le spese)
•   si rideterminano in diminuzione i costi unitari e quindi il costo complessivo (nel caso di incongruità di
una  o  più  spese)  e  si  ATTESTA	la  congruità  della  spesa  sostenuta  per	l'importo  complessivo  di
€  	 oltre IVA  al  	%  per un totale di € 	

Le prestazioni tecniche da eseguire/già eseguite, ed obbligatorie ai sensi di legge, consistono in

ed ammontano complessivamente, IVA e Cassa di Previdenza inclusi,  ad €                                .
(specificare: progettazione, direzione lavori, etc.)
(N.B.: sono ammissibili a contributo solo le prestazioni tecniche necessarie ai sensi di legge e la relativa spesa è ammissibile a contributo nel limite del 10% dell’importo al netto dell’aliquota I.V.A. di legge per i lavori di ripristino immobile – punto 3.5. dell’OCDPC n.375/2016)

(B)	Gli interventi previsti per la demolizione e ricostruzione nello stesso sito sono i seguenti:

• per quanto riguarda le opere di demolizione del fabbricato distrutto

 eseguite

 da eseguire

(precisare se la demolizione è stata eseguita o è da eseguire. Nel caso in cui non sia possibile provvedere alla demolizione del fabbricato specificarne le ragioni)

e si ATTESTA una spesa pari ad €  	IVA inclusa al  	%.

• per quanto riguarda le opere di ricostruzione si ATTESTA una spesa complessiva di €  	IVA
inclusa al  	%, così come dettagliato nel quadro economico di progetto allegato alla presente perizia.

(C)   Costo sostenuto/da sostenere per il ripristino/sostituzione dei macchinari, impianti produttivi e le attrezzature danneggiati a seguito dell’evento calamitoso;

• per quanto riguarda le riparazioni/sostituzioni dei macchinari, impianti produttivi e attrezzature sono state:

 eseguite

 da eseguire

e si ATTESTA una spesa o un preventivo di spesa pari ad €  	IVA inclusa al  	%.

(D)     Costo sostenuto/da sostenere per  la  ricostituzione/risarcimento alle scorte di  materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti e non più utilizzabili a seguito dell’evento calamitoso;

• per quanto riguarda le riparazioni/sostituzioni dei macchinari e attrezzature sono state

 eseguite

 da eseguire

e si ATTESTA che il prezzo di acquisto sostenuto o da sostenere per le scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti ammonta ad €  	IVA inclusa al  	%.

RIEPILOGO RICHIESTE	

Tipologia	1	2	3	4	5	6	
	Interventi
di ripristino in perizia
asseverata	Stima
adeguamenti di legge in perizia asseverata	
Stima migliorie in perizia asseverata	Totale stima
delle spese ammissibili da perizia
(1 + 2)	
Spese ammissibili già sostenute, documentate e ritenute congrue	

Spese da sostenere	
Strutture portanti							

Impianti							
Finiture
interne ed
esterne							
Serramenti interni ed esterni							

Prestazioni tecniche
(max 10% dei
costi di ripristino immobile al netto di IVA)							
Macchinari							
Impianti produttivi							
Attrezzature							
Materie
prime							

Semilavorati							

Prodotti finiti							

TOTALE							

Pertanto, si attesta che l’ammontare del danno totale causato dall’evento calamitoso ammonta
complessivamente a €  	_oltre IVA al 	_% per un totale di € 	

Letto, confermato e sottoscritto

DATA 	

IL TECNICO   	
(timbro e firma)

Allegati:

   Documentazione fotografica dello stato dei luoghi
   Visura catastale completa di planimetria
   Computo metrico estimativo per i lavori eseguiti e da eseguire
   Copia di un documento di identità del professionista incaricato della perizia, in corso di validità
   Dichiarazioni previste per legge attestanti le condizioni di regolarità dell’attività

DELEGA DEI COMPROPRIETARI DELL’IMMOBILE DISTRUTTO/DANNEGGIATO AD UN COMPROPRIETARIO  IN  RELAZIONE DELL’IMMOBILE  ADIBITO  A  SEDE DELL’ATTIVITA’

sita nel Comune di_ 				 Via 			_n. 	   Contraddistinta al NCEU del Comune di_ 				   con i seguenti identificativi catastali: Fg 	Mapp 	Sub 	 Categoria catastale 	  

IL/I SOTTOSCRITTO/I
per le persone fisiche:

1) Cognome  	Nome_ 	
nato a 	_il 	/ 	/ 	
CF 	in qualità di comproprietario per la quota di  	/ 	
dell’immobile sopra identificato;

2) Cognome  	Nome_ 	
nato a 	_il 	/ 	/ 	
CF 	in qualità di comproprietario per la quota di  	/ 	
dell’immobile sopra identificato;

per le imprese:

3) Cognome  	Nome_ 	
nato a 	_il 	/ 	/ 	

CF 	

in	qualità	di	 	

dell’impresa: Ragione sociale 	P.IVA 	
comproprietaria per la quota di  	/ 	dell’immobile sopra identificato;

4) Cognome  	Nome  	
nato a 	_il 	/ 	/ 	

CF 	

in	qualità	di	 	

dell’impresa: Ragione sociale 	P.IVA 	
comproprietaria per la quota di  	/ 	dell’immobile sopra identificato;

DELEGA/DELEGANO
Il Sig. Cognome  	Nome  	
nato a 	il 	_/ 	/ 		 CF 				

nella	sua	qualità	di	 	

dell’impresa:	Ragione

sociale 	 P.IVA 	
la quota di  	_/ 	dell’immobile sopra identificato;

comproprietaria per

a presentare la domanda di contributo ai sensi dell’OCDPC n. 375/2016 per attività economiche e
produttive

a commissionare, in relazione al ripristino strutturale e funzionale dell’immobile nel quale ha sede l’attività, l’esecuzione degli interventi su: (da barrare solo nei casi di interventi di ripristino NON ancora eseguiti alla data di presentazione della domanda di contributo)

strutture portanti

impianti

finiture interne ed esterne

serramenti

a commissionare l’esecuzione degli interventi di ricostruzione dell’immobile distrutto o sgomberato

a riscuotere la somma spettante per gli interventi ammessi a contributo
(da barrare solo nei casi di interventi già eseguiti e di spese già sostenute alla data di presentazione della domanda di contributo)

Il/i sottoscritto/i dichiara/dichiarano di essere consapevole/i che l'amministrazione è estranea ad eventuali controversie tra i comproprietari.

Si allega copia documento di identità in corso di validità del/i sottoscritto/i delegante/i

DATA  	

FIRMA 1)  	

FIRMA 2)  	

FIRMA 3)  	

FIRMA 4)  	

DICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE IN CUI HA SEDE L’ATTIVITÀ DELL’IMPRESA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO

(dichiarazione da rendersi nei casi in cui la presente domanda di contributo ai sensi dell’Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n.375/2016 venga presentata dall’usufruttuario/locatario/comodatario dell’immobile in cui ha sede l’impresa per i relativi danni o per i beni mobili distrutti o danneggiati di proprietà del medesimo usufruttuario/locatario/comodatario)

Il     sottoscritto                                                                _,     CF                                                           ,     proprietario dell’abitazione  concessa  in  usufrutto/locazione  comodato  in  forza  dell’atto/contratto  indicato  nella presente domanda al Sig._                                                         _, C.F._                                                                           

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

 che i beni mobili distrutti o danneggiati per cui viene presentata la presente domanda di contributo non erano di proprietà del sottoscritto ed erano presenti nella proprietà alla data dell’evento calamitoso

 di rinunciare al contributo per i danni all’immobile di proprietà del sottoscritto, per il quale viene presentata    la     presente    domanda     dall’usufruttuario/locatario/comodatario     Sig.                                   C.F.                                                                che, in accordo con il sottoscritto, si fa carico dei lavori.

DATA                              

FIRMA  	

(N.B.  Alla  presente  dichiarazione  deve  essere  allegata  la  fotocopia  di  un  documento  di  identità  del dichiarante in corso di validità.)

RENDICONTAZIONE  DELLE  SPESE  SOSTENUTE  E  INDENNIZZI  ASSICURATIVI  ALLA  DATA  DI  PRESENTAZIONE  DELLA DOMANDA DI CONTRIBUTO

A)  Rendicontazione delle spese sostenute per interventi di ripristino strutturale e funzionale dell’immobile nel quale ha sede l ’attività.
-	Tabella riepilogativa degli interventi effettuati e spese sostenute alla data di presentazione della domanda di contributo

INTERVENTI	SPESE SOSTENUTE	SPESE SCHEDA C	
	
Estremi dei giustificativi di spesa (ditta, n.fattura e data)	(A)
Totale delle spese sostenute (IVA esclusa)	(B)
Importi indicati nella perizia asseverata	(C)
Importi segnalati in scheda C	

Strutture portanti					

Impianti					

Finiture interne ed esterne					

Serramenti					

Prestazioni tecniche					
Totale interventi beni
immobili					

DATA  	

FIRMA  	
(timbro e firma del legale rappresentante)

B)  Rendicontazione delle spese sostenute per il ripristino dei macchinari e delle attrezzature danneggiati a seguito dell’evento calamitoso
-	Tabella riepilogativa degli interventi effettuati e spese sostenute alla data di presentazione della domanda di contributo

INTERVENTI	SPESE SOSTENUTE	SPESE SCHEDA C	
	
Estremi dei giustificativi di spesa (ditta, n.fattura e data)	(A)
Totale delle spese sostenute (IVA esclusa)	(B)
Importi indicati nella perizia asseverata	(C)
Importi segnalati in scheda C	

					
					
Totale interventi
macchinari e attrezzature					

DATA  	

FIRMA  	
(timbro e firma del legale rappresentante)

C)  Rendicontazione delle spese sostenute per l’acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati o distrutti a
seguito dell’evento calamitoso
-	Tabella riepilogativa degli interventi effettuati e spese sostenute alla data di presentazione della domanda di contributo

INTERVENTI	SPESE SOSTENUTE	SPESE SCHEDA C	
	
Estremi dei giustificativi di spesa (ditta, n.fattura e data)	(A)
Totale delle spese sostenute (IVA esclusa)	(B)
Importi indicati nella perizia asseverata	(C)
Importi segnalati in scheda C	

					
					
Totale interventi scorte,
semilavorati e prodotti finiti					

DATA  	

FIRMA  	
(timbro e firma del legale rappresentante)

D)  Indennizzi assicurativi e contributi di altri enti.

-	Tabella riepilogativa degli eventuali indennizzi assicurativi/contributi di altri Enti percepiti o da percepire.

Tipologia di indennizzo	
Assicurazione/Ente	
Importo percepito	
Importo da percepire	
Totale	
Indennizzo o altro
contributo per beni immobili					
Indennizzo o altro
contributo per macchinari ed attrezzature					
Indennizzo o altro
contributo per sciorte, semilavorati e prodotti finiti					

Totale					

DATA  	

FIRMA  	
(timbro e firma del legale rappresentante)

Si allega:

   Documentazione di spesa (fatture e rispettive quietanze)
   Documentazione attestante l’indennizzo o il contributo deliberato e non ancora percepito o della quietanza liberatoria relati va all’indennizzo
assicurativo già percepito unitamente alla perizia redatta dalla Compagnia di assicurazioni e/o idonea documentazione attestante l’importo e
titolo in base al quale è stato già corrisposto il contributo da parte di un altro Ente pubblico.

DATA  	

FIRMA  	
(timbro e firma del legale rappresentante)