ALLEGATO 3

Regione Lazio – Direzione Regionale
Programmazione Economica, Bilancio, Demanio e Patrimonio
Area Tributi, Finanza e Federalismo
Via R.R. Garibaldi, 7
00145 Roma federalismofiscale@regione.lazio.legalmail.it

ISTANZA DI RATEAZIONE DEI DEBITI TRIBUTARI AI SENSI DELL’ART. 4, L.R. 13-2013

PIANO  DI  RATEAZIONE  ORDINARIO  PER  DEBITI  DI  IMPORTO  SUPERIORE  A  5.000,00
EURO  – PERSONE FISICHE O  SOGGETTI  TITOLARI  DI  DITTE  INDIVIDUALI IN REGIME FISCALE SEMPLIFICATO

Il/La sottoscritto/a  	

nato/a  	(Prov.  	) il 	

codice fiscale  	

residente in 	(Prov.  	)

indirizzo  	C.A.P.  	

telefono 	fax 	

email 	pec_ 	

(barrare una sola casella sottostante)

¨ in proprio

¨ in qualità di titolare della ditta individuale in regime fiscale semplificato   

 	codice fiscale/p. iva  	

con sede legale in  	(Prov.  	)

indirizzo 	C.A.P.  	

telefono 	fax 	

email 	pec_ 	

DICHIARA
di trovarsi/che la stessa si trova in temporanea situazione di obiettiva difficoltà dovuta ai seguenti motivi:

CHIEDE

la dilazione in n._                rate*, delle somme dovute sulla base del/i seguente/i atto/i: n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                  n.                                                                 
per un importo totale di euro  	secondo un piano di rateazione ordinario, con rate di importo costante.
*Massimo 60 rate mensili.

ALLEGA
¨	copia  del  documento  di  identità  in  corso  di  validità  della  persona  fisica destinataria dell’atto di accertamento; 
¨	certificazione dell’I.S.E.E. relativa al proprio nucleo familiare, rilasciata da uno
dei soggetti preposti per legge a tale certificazione.

Ai fini della presente istanza, il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere domicilio presso

Indirizzo 				 Città  		(Prov.  	) C.A.P.  	  telefono 	fax 			
email 	pec_ 	

impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive. I
l/la  sottoscritto/a  autorizza  Regione  Lazio  al  trattamento  dei  propri  dati  contenuti

nell’istanza e nei relativi allegati, ai sensi del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, per le finalità

connesse  e strumentali alia trattazione  della presente istanza, in quanta, in mancanza  di tale autorizzazione, non sara possibile procedere all'esame della richiesta di
dilazione.

Luogo e data________________________________ Firma  	_