Allegato 1

Regione Lazio
Assessorato Turismo e Marketing del
Made in Lazio
Direzione Regionale Turismo
Area DA/11/12
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 Roma

DOMANDA DI PATROCINIO ONEROSO  AL  PRESIDENTE DELLA  REGIONE LAZIO
per la realizzazione di una manifestazione di cui all’art. 31 della L.R. n. 26/2007

(con autorizzazione all’utilizzo del logo della Regione Lazio)
ANNO 2013

Comune / Circoscrizione di decentramento comunale /Associazione Pro Loco

………………………………..………………………………………………..………….

DATI RELATIVI AL SOGGETTO

A.	DATI ANAGRAFICI

1.A   Denominazione giuridica del soggetto (come da statuto)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2.A . Partita I.V.A. …………………………………………………..

Codice fiscale …………………………………………………

3.A.  Anno di fondazione …………….. (se Associazione Pro Loco)

4.A.  Sede legale:

Indirizzo ...……………………………………………………………………  C.A.P...………… Comune………………………………………………………………..Provincia……..………… Telefono………………………………………………fax………………………………………. Sito web………………………………………………..................................................................... Indirizzo di posta elettronica………………………………………………………………………
5.A.  Legale rappresentante

Cognome ………………………………... ………..Nome ……………………………………… Telefono ………………………………… e-mail ……………………………………………….

6.A.  Referente/persona da contattare

Cognome………………………………… ……Nome …………………………………….……. Telefono…………………………………. e-mail ………….………………………………….…

7.A	Il soggetto ha già ottenuto il Patrocinio dal Presidente della Regione
[SI] 	[NO]

Se SI, indicare l’ultimo anno .........................................

DATI RELATIVI AL PROGETTO B.	TITOLO DEL PROGETTO
…....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................………………………………………

C. 	DATA/E  DI SVOLGIMENTO

Dal / Il …………………………. (gg/mm/aa)	Al ………………………….. (gg/mm/aa) Giorni effettivi della manifestazione …………………………………………………………....

D.	LUOGO REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA

Struttura: ............................................................................................................................................ Indirizzo: .........................................................................................................................................

C.A.P.	………………….COMUNE………………………………………………………..

………………..…, lì………………………..

Il Legale Rappresentante

………..…………………………………………