(da redigere su carta intestata dell’Ente/Pro Loco)

ALLEGATO A.1

REGIONE LAZIO
AGENZIA REGIONALE DEL TURISMO Area programmazione Turistica e Interventi per le Imprese
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 -  R O M A

RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto: “Manifestazione di interesse” a partecipare, nell’ambito del “Programma regionale in favore delle tradizioni storiche, artistiche, religiose e popolari” – annualità 2017 – alla presentazione delle proposte progettuali di cui all’art. 31, c. 3, LR n. 26/2007.

DATI RELATIVI AL SOGGETTO

…….. sottoscritt……………………………………………………………………......... residente in …………………………………………… (Pv  …….)  Via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………… in qualità di legale rappresentante pro tempore:
□	del Comune;
□	della Circoscrizione di Decentramento Comunale
□	della Associazione Pro Loco iscritta all’Albo Regionale n………………………. DE………………………
denominato/a  …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede legale in ……………………………………………………………………………………………………………………………..(Pv ……) via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e.mail …………………………………………………………………………… sito web………………………………………………………………… tel……..…………………………………………………………………………….. fax……………………………………………………………………… codice fiscale………………………………………………………… partita IVA …………………………………………………………………….
indirizzo di posta elettronica certificata………………………………………………………………………………………………………….

MANIFESTA L’INTERESSE
a partecipare all’Avviso Pubblico concernente la presentazione della proposta progettuale di cui all’art. 31,
c. 3, della LR N. 26/2007  - Annualità 2017:
DATI RELATIVI AL PROGETTO:
Titolo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…...................................................................................................................................................................................

Data/e di svolgimento
dal / il …………………………………………………. 1) (gg/mm/aa)	al …………………………………………………….... (gg/mm/aa)

Giorni effettivi della manifestazione …………………………………………………………………...

Luogo di realizzazione dell’iniziativa:

Struttura: ................................................................................................................................................................ Indirizzo: ................................................................................................................................................................ Comune: ………………………………………………………………………………………................................................................... Soggetto attuatore della manifestazione: 2)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Referente/persona da contattare
Cognome…………………………………………………………………….…Nome ………………….…………………………………….…………..
Telefono………………………………………  e-mail ………….……………………………………………………………………………….……….

La manifestazione ha già ottenuto il Patrocinio dal Presidente della Regione Lazio
SI      □                   NO       □
Se SI, indicare l’ultimo anno ....................................
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
□           copia fotostatica del documento d’identità; 3)
□	copia  fotostatica  del  Verbale  di  Assemblea  che  attesta  la  nomina  e  la  vigenza  in  carica  del firmatario; 3)

…… sottoscritt…., consapevole delle responsabilità previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci alla Pubblica Amministrazione, dichiara ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, che quanto sopra indicato corrisponde al vero e la conformità all’originale dei documenti prodotti in copia fotostatica.
Dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003, di
essere  informat…  che  i  dati  personali  raccolti  saranno  trattati,  anche  con  strumenti  informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono richiesti.

….. sottoscritt…. chiede, infine, che qualsiasi comunicazione inerente alla presente istanza venga inoltrata da codesta Agenzia Regionale del Turismo ai seguenti recapiti:

□   per PEC:       indirizzo di posta certificata  ………………………………………………………………………………………………

□  per Raccomandata A.R. presso la sede legale dell’istante.

Data 	

Il Legale Rappresentante

(timbro e firma)

1)	(data di inizio non antecedente al giorno successivo alla data di pubblicazione dell’Avviso)
2)	(indicare se realizzata dal soggetto richiedente o da soggetto terzo per conto del richiedente)
3)	(se trattasi di richiesta presentata da un’Associazione Pro Loco)