(da redigere su carta intestata dell’Ente/Associazione)                                                                                                                                          ALLEGATO 1

DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALL’ALBO REGIONALE DELLE “RIEVOCAZIONI STORICHE”
Legge Regionale 29 dicembre 2014, n. 15, art. 11, comma 1

REGIONE LAZIO
Agenzia Regionale del Turismo
Area Programmazione Turistica ed Interventi
per le Imprese
Via Rosa Raimondi Garibaldi 7
00145  - R O M A

…….. sottoscritt……………………………………………………………………......... residente in …………………………………………… (Pv  …….)  Via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………… in qualità di legale rappresentante pro tempore:
□	del Comune;

□	dell’Unione dei Comuni;

□	dell’Associazione/Istituzione sociale;

□	della “Onlus” – Organizzazione non lucrativa di utilità sociale”;

denominato/a  …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede legale in ……………………………………………………………………………………………………………………………..(Pv ……) via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e.mail …………………………………………………………………………… sito web………………………………………………………………… tel……..…………………………………………………………………………….. fax……………………………………………………………………… codice fiscale………………………………………………………… partita IVA ……………………………………………………………………. indirizzo di posta elettronica certificata………………………………………………………………………………………………………….
C H I E D E

l’iscrizione all’Albo Regionale delle “Rievocazioni Storiche”

(Deliberazione Giunta Regionale n. 63 del 14.02.2017 pubblicata sul BUR N. 18 del 2.03.2017 s.o 1)

della manifestazione/evento  dal titolo: ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine dichiara quanto segue:

soggetto realizzatore della manifestazione: …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

periodo storico di riferimento: ……………………………………………………………………………………………………………………..

principali forme di espressione artistica rappresentate: ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. periodo di svolgimento della manifestazione: ……………………………………………………………………………………………… luogo / località di svolgimento: …………………………………………………………………………………………………………………..…
□  che l’Istituzione sociale/Associazione/Onlus dal….. sottoscritt…… rappresentata organizza manifestazioni di “Rievocazioni storiche” da almeno cinque anni; 2)

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
(barrare la casella relativa)
□       Delibera  di  Giunta  o  di  Consiglio  Comunale  autorizzativa  alla  presentazione  della  domanda  di
iscrizione all’Albo; 1)
□	Delibera di Giunta o di Consiglio Comunale o comunque altro atto autorizzativo da parte del Comune ove si svolge la manifestazione; 2)
□       Atto costitutivo e Statuto dell’Associazione unitamente ai bilanci dei due anni antecedenti alla data
di presentazione della domanda di iscrizione all’Albo; 2)
□       Attestazione del Comune, nel cui territorio ha sede legale l’Associazione/Istituzione Sociale o Onlus,
in merito all’attività svolta; 2)
□       relazione descrittiva dettagliata sulle caratteristiche della manifestazione e/o evento e sulle modalità
di svolgimento corredata da documentazione fotografica e/o da video, con indicazione di eventuali
siti web dedicati;
□       attestazioni di eventuali riconoscimenti, premi e patrocini istituzionali;
□       copia fotostatica del documento d’identità; 2)

…… sottoscritt…., consapevole delle responsabilità previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci alla Pubblica Amministrazione, dichiara ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, che quanto sopra indicato corrisponde al vero e la conformità all’originale dei documenti prodotti in copia fotostatica.
Dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003, di essere informat… che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono richiesti.

….. sottoscritt…. chiede, infine, che qualsiasi comunicazione inerente alla presente domanda venga inoltrata da codesta Agenzia Regionale del Turismo  ai seguenti recapiti:
□  per PEC:      indirizzo di posta certificata  ………………………………………………………………………………………………
□ per Raccomandata A.R. presso la sede legale dell’istante.

Data 	

Il Legale Rappresentante

(timbro e firma)

1)	(se trattasi di domanda presentata da un Comune o da una Unione dei Comuni);
2)	(se trattasi di domanda presentata da un’Associazione/Istituzione sociale senza scopo di lucro o da una
“Onlus”);