ALLEGATO 4

Alla REGIONE LAZIO Agenzia Regionale del Turismo Area GR-14-14
Via Rosa Raimondi Garibaldi n. 7
00145  Roma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
rilasciata ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e s.m.i.

Il/La	sottoscritto/a	……………………………………………………………………...in	qualità	di rappresentante legale pro tempore dell’Associazione :
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in relazione all’Avviso Pubblico concernente la presentazione di progetti concernenti la realizzazione di eventi sportivi in grado di richiamare un movimento turistico sul territorio regionale da parte di istituzioni sociali private, associazioni private e Onlus per il quale è stato proposto il seguente evento sportivo:

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D I C H I A R A

ai sensi dell’ art. 47 del DPR N. 445/2000 che: (barrare la casella interessata)

non sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con Dirigenti o
Funzionari dell’Agenzia Regionale del Turismo;

sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con Dirigenti o Funzionari dell’Agenzia Regionale del Turismo e precisamente con (specificare):
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Quanto sopra è  reso dal/dalla  sottoscritto/a,  a richiesta della Regione Lazio in attuazione delle disposizioni previste all’art. 1, comma 9, lett. “e”   della Legge 6.11.2012 n. 190 (Legge anticorruzione), con la consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dall’ art. 76 del medesimo DPR N. 445/2000.

(Data)                                                        

Si allega fotocopia di documento di identità.

(Firma del legale rappresentante)